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近年来，随着社会人口老龄化加剧，老年常见疾病的诊治越来越受到重视，老年人群全身机体脏器功能发生退变，其中骨关节（髋、膝关节等）退行性病变严重，加上外伤、其他疾病的影响，关节置换术是保证老年患者生活质量的关键[1-2]。由于老年患者为特殊群体，常合并心血管疾病，且对药物耐受性较差，从而明显增加了老年骨关节置换术麻醉的难度[3]。在麻醉过程中，即需快速麻醉诱导，维持麻醉深度，还需要快速的麻醉苏醒，因此在麻醉过程中选取合适的药物尤为重要[4-5]。临床常用麻醉药物包括丙泊酚、右美托咪定、依托咪酯、瑞芬太尼、舒芬太尼等，各自作用机制不同，其具有各自的优势、特点，如何选择合理的麻醉方案成为临床难点[6-8]。本研究选取60 例老年骨关节置换术患者作为研究对象，旨在探讨瑞芬太尼联合七氟烷维持麻醉的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年9月江门市新会区中医院麻醉科收治的60 例老年骨关节置换术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（30 例）和研究组（30 例）。对照组中，男10 例，女20 例；年龄62～89 岁，平均（66.98±7.34）岁；膝关节病变11 例，双侧髋关节病变7 例，单侧髋关节病变12 例；ASA 分级：Ⅰ级7 例，Ⅱ级15 例，Ⅲ级8 例。研究组中，男8 例，女22 例；年龄60～82 岁，平均（67.48±7.41）岁；膝关节病变13 例，双侧髋关节病变7 例，单侧髋关节病变10 例；ASA 分级：Ⅰ级7 例，Ⅱ级14 例，Ⅲ级9 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者及家属对本研究知情同意。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①均行关节置换术；②年龄≥60 岁；③美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；④患者临床资料完整。排除标准：①对本研究中所使用药物过敏者；②长期饮酒等对麻醉药物具有耐药性；③合并严重肝肾衰竭存在药物代谢障碍者；④依从性较差，不能有效配合治疗者。

1.2 方法

两组患者均完善术前准备，送入手术室，根据置换关节位置取合适的体位，护士连接床旁心电监护仪，动态监测心率、血压、指脉氧、呼吸等，并开通输液通道。由麻醉医师嘱患者放松，实施面罩吸氧，进行麻醉诱导，予以丙泊酚（江苏恩华药业有限公司，国药准字：H20123138，生产批号：BB201105，规格：200 mg:20 mL）2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字：H42022076，生产批号：91D06191，规格：0.1 mg:2 mL）3 μg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵（上药东英药业有限公司，国药准字：H2013337，生产批号：A31200201，规格：5 mg/mL）0.15 mg/kg、右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20183220，生产批号：20061231，规格：200 μg:2 mL）1 μg/kg 静推，充分麻醉后实施气管插管，接麻醉机辅助呼吸，再进行维持麻醉。

对照组患者予以3%的七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172，生产批号：20112731，规格：120 mL/瓶）进行吸入麻醉，舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字：H20054171，生产批号：01A07221，规格：50 μg/mL）以0.3 μg/（kg·h）静脉泵入维持麻醉。研究组同样予以3%的七氟烷进行吸入麻醉，瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143314，生产批号：RF201101，规格：1 mg/mL）以0.2 μg/（kg·h）静脉泵入维持麻醉。整个手术过程中需维持麻醉深度，根据情况调整麻醉药物剂量，于手术结束前5 min停用麻醉药物。

1.3 观察指标

①记录手术前（T0）、完成诱导麻醉时（T1）、手术开始时（T2）、手术结束前5 min（T3）、手术结束后10 min（T4）的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arteri al pressure，MAP）；②记录患者意识丧失时间（开始诱导麻醉至患者丧失意识时间）、苏醒时间（麻醉药物停用后至恢复意识时间）、拔管时间（麻醉药物停用后至气管导管拔除时间）；③比较两组的Ramsay 镇静评分[9]，评分1～6 分，分值越高说明镇静越深。比较两组术后10 min 的观察者警觉/镇静评估（observer′s assessment of alertness/sedation，OAA/S）评分[10]，评分0～5 分，分值越高说明苏醒后躁动越明显；④记录患者不良反应发生情况，包括头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、烦躁不安、嗜睡等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点HR、MAP 水平的比较

两组T0 时间点HR、MAP 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组T1、T2 时间点HR、MAP 水平低于T0 时间点，T3、T4 时间点HR、MAP 水平高于T0 时间点，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组T1、T2、T3、T4 时间点HR、MAP 水平均低于T0 时间点，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组T1、T2、T3、T4 时间点HR、MAP 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组HR、MAP 水平的比较（

±s）

与本组T0 时间点比较，aP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组患者意识丧失、苏醒、拔管时间的比较

研究组患者的意识丧失、苏醒、拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者意识丧失、苏醒、拔管时间的比较（min，

±s）

2.3 两组患者Ramsay 及术后10 min OAA/S 评分的比较

研究组的Ramsay 评分高于对照组，术后10 min OAA/S 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者Ramsay 及术后10 min OAA/S 评分的比较（分，

±s）

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

研究组的头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、烦躁不安、嗜睡的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

老年患者行骨关节置换术时，其心率、血压等血流动力学指标可出现较大的波动，从而可能导致术中、术后出现心梗、脑梗等严重并发症[11]。故强调老年患者术中麻醉的重要性，老年全麻患者应以稳定患者血压、心率，尽可能缩短麻醉、苏醒、拔管时间为目标，术后可促进患者认知功能的恢复[12]。目前全麻药物种类繁多，并各具特点、优势，同时对患者呼吸、循环均能存在一定的影响，给临床选择带来挑战。

吸入性麻醉剂七氟烷具有较为稳定的性质，难以溶于组织、血液中，在维持麻醉过程中已被麻醉医师所控制，同时七氟烷并无刺激气味，对患者呼吸道的刺激作用可基本忽略，不增加呼吸道分泌物，从而有利于麻醉[13]。另外吸入用七氟烷对患者的心率、血液影响较小，因为其应用不增加心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性；而且该药物血气分配系数低，诱导麻醉快，维持麻醉起效迅速，且苏醒时间短[14]。瑞芬太尼则主要激动机体κ 受体发挥作用，属于酯酶水解性麻醉药物，具有起效迅速、半衰期短、代谢快等特点，静脉用药可控性强，且维持静脉泵入对患者呼吸、循环等抑制较小[15]。

本研究结果显示，对照组T1、T2 时间点HR、MAP水平低于T0 时间点，T3、T4 时间点HR、MAP 水平高于T0 时间点，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组T1、T2、T3、T4 时间点HR、MAP 水平均低于T0 时间点，差异有统计学意义（P<0.05）；提示全麻药物的应用使得术前、术中、到术后麻醉苏醒其HR、MAP 均受到一定影响。进一步观察该表结果，研究组T1、T2、T3、T4 各时间点HR、MAP 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者在T1、T2 时其HR、MAP 高于研究组（P<0.05），提示在维持全麻下瑞芬太尼联合七氟烷能更好的控制老年患者HR、MAP，有利于手术的进行；其次在手术完成后进入麻醉苏醒时，对照组患者在T3、T4 时其HR、MAP 亦高于研究组（P<0.05），提示在麻醉苏醒期，采用舒芬太尼联合七氟烷时可能引起患者躁动，导致HR、MAP 波动更大，进一步提示瑞芬太尼联合七氟烷在麻醉苏醒时对老年患者心率、血压等血流动力学影响更小。国内陈彬等[16]选取70 例老年骨关节置换术患者进行分析，麻醉过程中观察组采用瑞芬太尼联合七氟烷，而对照组采用丙泊酚联合舒芬太尼，亦发现观察组患者血压、心率的波动更小，与本研究结论基本一致。

研究组患者的意识丧失、苏醒、拔管时间均短于对照组，Ramsay 评分高于对照组，术后10 min OAA/S评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。从而说明瑞芬太尼联合七氟烷维持麻醉起效更迅速，而麻醉过程中更易把控，并促进苏醒，且在苏醒过程中更利于维持患者情绪。结合瑞芬太尼联合七氟烷对老年患者血流动力学影响更小，故而更适合用于老年患者手术全麻维持。研究组各不良反应发现率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示瑞芬太尼较舒芬太尼从麻醉开始、到苏醒过程中，导致老年患者呼吸抑制、苏醒延长、躁动发生率更低。

综上所述，在老年骨关节置换术中，瑞芬太尼联合七氟烷维持麻醉，有利于稳定患者血流动力学，麻醉效果好，并能缩短麻醉时间、促进苏醒，且较为安全。在实际临床应用中，全麻药物种类繁多，但在选择药物时考虑需着重考虑患者血流动力学、麻醉程度、术后苏醒过程等。

[参考文献]

[1]宋道正.年龄对老年膝关节退行性骨关节炎关节置换术疗效影响[J].现代诊断与治疗，2018，29（9）：1409-1411.

[2]吕晓红，段宗生，张剑，等.丙泊酚瑞芬太尼静脉全麻与七氟烷芬太尼静吸复合全麻在老年患者骨关节置换术中麻醉效果对比[J].中国老年学杂志，2014，34（24）：6976-6978.

[3]崔中伟.丙泊酚瑞芬太尼静脉全麻与七氟烷芬太尼静吸复合全麻在老年患者骨关节置换术中效果观察[J].中国医药科学，2019，9（22）：129-132.

[4]袁芬.瑞芬太尼复合丙泊酚对老年骨科手术患者炎症因子及术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2017，37（3）：673-675.

[5]张庆华，马鑫笛，廖华山，等.瑞芬太尼复合丙泊酚对老年骨科手术患者术中应激反应和术后认知功能的影响[J].解放军医药杂志，2017，29（11）：84-88.

[6]肖琼瑶，李媛，张娇，等.瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能及炎症因子的影响[J].广西医学，2018，40（2）：128-131.

[7]郭子峰.丙泊酚、七氟烷配合瑞芬太尼用于脊椎骨折麻醉效果比较[J].海峡药学，2018，30（7）：190-192.

[8]王晓东，来炳祺.七氟烷复合瑞芬太尼靶控输注在老年肿瘤患者麻醉中的应用分析[J].河北医学，2018，24（4）：654-657.

[9]Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the Observer′s Assessment of Alertness/Sedation Scale：study with intra-venous midazolam[J].J Clin Psychopharmacol，1990，10（4）：244-251.

[10]Di Spiezio Sardo A，Florio P，Fernandez LM，et al.The potential role of endometrial nerve fibers in the pathogenesis of pain during endometrial biopsy at office hysteroscopy[J].Reprod Sci，2015，22（1）：124-131.

[11]王宇，朱云章，刘刚.右美托咪定复合曲马多超前镇痛对骨关节置换术后的镇痛效果及麻醉药物使用量的影响[J].河北医学，2016，22（3）：415-418.

[12]全富贵.丙泊酚瑞芬太尼静脉全麻与七氟烷芬太尼静吸复合全麻在老年患者骨关节置换术中麻醉效果对比[J].临床医药文献杂志，2017，4（86）：16 961，16 964.

[13]曾祥鑫，刘宇权，刘炯峰.瑞芬太尼复合七氟烷用于腹腔镜胆囊切除术的麻醉分析[J].中国现代医生，2020，58（7）：122-124，128.

[14]Ebert TJ，Harkin CP，Muzi M.Cardiovascular responses to sevoflurane：a review[J].Anesth Annzg，1995，81（6 Suppl）：S11-22.

[15]朱海琴，乔建军，赵勇东，等.靶控瑞芬太尼和舒芬太尼分别复合丙泊酚用于宫腔镜手术麻醉效果分析[J].医学理论与实践，2016，29（14）：1922-1923.

[16]陈彬，辛志祥，林宇.瑞芬太尼联合七氟烷在老年患者骨关节置换术中的应用及对患者血流动力学的影响[J].医学临床研究，2019，36（5）：979-981.