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分娩镇痛的选择中，椎管内麻醉作为金标准，具有一定的运动阻滞，起效迅速，效果较好，产妇意识苏醒较快，备受瞩目，产妇苏醒安全后可不受胃肠功能影响而进流质饮食[1]。手术操作过程中，可以主动参与产程，还可以满足不同的分娩方式，非常适用于对产痛重度焦虑的产妇[2]。椎管内麻醉的方式，包括临床常用的硬膜外麻醉（epidural，EP）、蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉（combined spinal epidural，CSE）等。EP 适用的范围最为广泛，并发症发生率低，但是相对其他操作技术而言，可能会出现麻醉阻滞不全，起效的速度较慢等情况[3]。CSE 起效较快，对于麻醉阻滞效果也较好，但也存在弊端，不良反应发生概率较多，比如胎心减慢、皮肤瘙痒，直接影响产妇镇痛有效性及安全性[4]。硬脊膜穿破硬膜外（dural puncture epidural，DPE）阻滞技术是类似于CSE 与EP 改良的一种椎管内阻滞的新技术，区别在于，是用腰麻针穿破硬脊膜，见脑脊液回流，不行蛛网膜下腔注药就直接退出腰麻针，置入硬膜外导管，加入高容量、低浓度镇痛药达到镇痛效果，但其有效性及安全性存在争议[5]。本研究比较DPE 与EP 两种分娩镇痛的效果，旨在对临床应用进行指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年10月阳江市妇幼保健院收治的325 例分娩镇痛的足月初产妇为研究对象，按照掷硬币法分为DPE 组（170 例）和EP 组（155 例）。DPE 组中，年龄26～33 岁，平均（30.25±3.32）岁；孕龄37～39 周，平均（38.50±0.85）周；ASA 分级：Ⅰ级33 例，Ⅱ级137 例。EP 组中，年龄25～34 岁，平均（31.71±5.15）岁；孕龄37～39 周，平均（38.02±1.02）周；ASA 分级：Ⅰ级38 例，Ⅱ级117 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄20～35 岁，体重50～80 kg；②ASA 分级≤Ⅱ级；③单活胎头位；④孕龄≥37 周；⑤出现规律性宫缩，宫缩痛明显，宫口≥2 cm；⑥无椎管内麻醉禁忌证。排除标准：①合并严重妊娠并发症的产妇；②未到孕产时间者、超声鉴定胎位异常者；③拒绝该方式麻醉的产妇；④多胎妊娠的产妇，中转剖宫产者；⑤有严重过敏体质及阿片类药物依赖的产妇。所有产妇及家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。本研究经阳江市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

产妇出现规律性宫缩，宫缩痛明显，宫口≥2 cm时开放外周静脉，常规监测心率、血压、心电图、脉搏氧饱和度，持续监测胎儿心率，选择腰3～4 间隙，严格按照椎管内穿刺操作流程进行硬膜外穿刺。

DPE 组：采用针内针技术，以5# 腰麻针行硬脊膜穿刺，见脑脊液回流，不行蛛网膜下腔注药退出腰麻针，向上置入硬膜外导管4 cm，连接无菌注射器轻柔回抽确认无血液和脑脊液流出后，经硬膜外导管注入试验剂量1%盐酸利多卡因注射液（遂城药业股份有限公司，国药准字H32023273）3 mL，观察4 min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔的可能，然后注入首剂量12 mL 0.08%盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103552）联合应用枸橼酸舒芬太尼0.3 μg/mL（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171），将导管牢固地固定于产妇背部，连接患者自控镇痛泵（patient control analgesia，PCA）（浙江苏嘉医疗器械股份有限公司），其浓度与对应的首剂相同，背景输注量10 mL/h 维持（根据疼痛程度调整）。首次给予负荷剂量后应测量镇痛平面，理想状况应维持在胸10 水平。

EP 组：硬膜外穿刺置管成功后，经硬膜外导管注入试验剂量1%盐酸利多卡因注射液3 mL，观察4 min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔的可能，然后注入首剂量12 mL 0.08%盐酸罗哌卡因联合应用枸橼酸舒芬太尼0.3 μg/mL，将导管牢固地固定于产妇背部，连接PCA，其浓度与对应的首剂相同，背景输注量10 mL/h 维持（根据疼痛程度调整）。首次给予负荷剂量后应测量镇痛平面，理想状况应维持在胸10水平。

1.3 观察指标

1.3.1 两组产妇分娩镇痛并发症包括呼吸抑制、低血压、胎心异常、恶心呕吐、产前发热、皮肤瘙痒、排尿困难、产后头痛等8 项[7]。

1.3.2 镇痛效果参照视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[6]评估镇痛后1、3 h、宫口开全时、胎儿分娩时、会阴缝合时的疼痛程度。VAS 评分0 分：无痛；1～3 分：有轻微疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.3.3 48 h 内PCA 按压次数及下肢运动神经阻滞程度采取改良Bromage 评分量表评估注药后30 min下肢运动神经阻滞程度，评分分为0～3 分，0 分：无运动神经阻滞；1 分：不能抬腿；2 分：不能弯曲膝部；3分：不能弯曲踝关节，分数越高，下肢神经阻滞程度越高[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩镇痛并发症发生情况的比较

两组均未发生呼吸抑制，DPE 组的胎心异常、产前发热、皮肤瘙痒、排尿困难、产后头痛的发生率低于EP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），低血压及恶心呕吐两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 产妇分娩镇痛并发症发生情况（例）

2.2 不同阶段两组VAS 评分的比较

镇痛后1、3 h、宫口开全时、胎儿分娩时、会阴缝合时DPE 组的VAS 评分均低于EP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 不同阶段两组VAS 评分的比较（分，

±s）

2.3 两组产妇术后48 h 内PCA 按压次数及下肢神经阻滞程度情况的比较

DPE 组48 h 内PCA 按压次数少于EP 组，Bromage评分低于EP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组产妇术后48 h 内PCA 按压次数、Bromage 评分的比较（

±s）

3 讨论

分娩伴发的疼痛会强烈刺激产妇生产过程生理和心理。由于产妇精神高度紧张，剧烈的疼痛刺激产妇通气过度，从而引起体内CO2 浓度的降低，产生呼吸性碱中毒及低碳酸血症的症状，同时由于母体血红蛋白释放氧气量的减少，也容易导致胎儿宫内缺氧、产妇代谢性酸中毒等严重后果[8-10]；此外，在分娩过程中，产妇的基础代谢率增加，神经介质大量分泌，会使产妇的痛阈下降，进一步加剧疼痛的感受。在心理上，多数初产妇由于分娩认识不足，会对宫缩的过程及生产可能发生的不良反应产生巨大恐惧与严重焦虑，而情绪的改变间接导致产妇生产过程中一系列的消极变化[11]，例如产力下降、心率加快、血压升高，使产程持续延长，严重者会出现大出血、难产等预后不良的分娩期并发症[12]。

伴随我国医学模式快速转变以及生活质量高要求，减轻和消除分娩时的疼痛成为了麻醉研究的一项重要内容，社会上普遍对分娩镇痛的需求也在不断增长。为了规范分娩镇痛技术的临床应用，已有研究证实[13]EP 镇痛可明显减轻产妇产程痛苦，逐步被临床医护者与产妇认同及接受，而DPE 阻滞技术属于改良的EP 及CSE，效果同EP，未见明显差异。本研究比DPE 与EP 两种镇痛方式，观察两组的分娩镇痛并发症、VAS 评分、48 h 内PCA 按压次数、下肢运动神经阻滞程度评分，结果显示，DPE 阻滞技术中相关并发症发生率及不同阶段VAS 疼痛评分均更低，同时下肢运动神经阻滞程度与48 h 内PCA 按压次数也优于EP 组（P＜0.05），这与近期国内外有关文献指出DPE阻滞技术应用于分娩镇痛可缓解或消除产妇分娩时疼痛，确保生产过程顺利的结果相似。DPE 阻滞使疼痛的传入与交感神经传出受阻，分娩时宫缩疼痛得到极大减轻，充分减缓产妇分娩前后精神压力，重塑自然分娩信心，降低剖宫产率同时也体现了医学的人文关怀[14]。另外应激反应降低，可改善母体胎盘血流量，保障胎儿氧合状态，同时分娩镇痛能减少产妇不必要耗氧量、能量消耗，助于产妇保持体力，避免过度通气造成损害，有效降低产程，提升分娩质量。分析DPE阻滞技术作用机制，除作用脊神经根和椎旁神经阻滞外，局麻药还可以通过硬膜进入蛛网膜下腔，而硬膜穿孔更加易化该机制；高容量局麻药使硬膜外腔压力增高，药物通过压力梯度“压”入蛛网膜下腔，起到一个“小剂量连续腰麻”的作用[15]。

但DPE 阻滞分娩镇痛存在一些不足，如镇痛起效慢、镇痛效果部分不满意（部分VAS 评分偏高）、单侧阻滞或阻滞不全、需要麻醉医师额外干预镇痛的较多、PCA 过早且次数偏多、镇痛药量相对多、少部分下肢运动神经阻滞明显等，有研究还发现产程延长、产前发热、胎心减慢、皮肤瘙痒、产后尿潴留等副作用也有一定的比例，这些短处直接影响产妇镇痛的有效性及安全性[16]。

综上所述，DPE 阻滞技术在产妇分娩镇痛中应用效良好，安全性高，值得推广使用。为了解决上述不足，达到理想的镇痛效果，应致力于DPE 技术研究的改进，以达到起效快、镇痛效果更好、减少PCA 次数、降低单侧阻滞或阻滞不全发生率、降低产前发热及皮肤瘙痒等副作用，为临床分娩镇痛提供更好，更安全的策略。

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