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在全世界范围内比较中国糖尿病发病率也处于较高水平，《2017 版中国2 型糖尿病防治指南》中所公布的中国糖尿病流行病学调查结果显示中国2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）确诊例数有1.18 亿，在成年人群中T2DM 的比重超过10%[1]。另外发现，T2DM 的发病年龄逐渐低龄化，涉及年龄越来越广，当前低于40 岁的人群T2DM 发生率接近6%，T2DM当前逐渐成为中国重要的公共卫生问题之一[2]。国家公共卫生服务将基层糖尿病规范化管理纳入为重要内容，从发达国家的经验可以得知，接受家庭医生模式管理下的T2DM 患者其血糖可得到有效控制，经济效益与社会效益均良好[3-4]。随着社会与经济的发展，中国也逐渐尝试推行家庭医生制度，为了提高家庭医生服务的质量和效率，政府部门号召全科医生联合社区护士、公卫医生及专科医生一起组成家庭医生团队，与居民签约后为其提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务[5-6]。但由于实施时间较短，部分中国家庭医生团队在服务流程、服务规范性上仍存在不足，要求各基层在实践中不断发现问题、持续改进，以促进这一模式的成熟、进展[7]。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年1月在华中科技大学协和深圳医院所属社康建立居民健康档案的210 例T2DM 患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各105 例。观察组中，男69 例，女36 例；年龄42～61 岁，平均（52.56±8.30）岁；病程3～13年，平均（8.68±4.23）年。对照组中，男73例，女32 例；年龄42～62 岁，平均（53.42±6.95）岁，病程3～13年，平均（9.22±3.30）年。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究得到医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①《中国2 型糖尿病防治指南（2010年版）》[8]中关于糖尿病的诊断标准；②年龄＞18 岁；③具备自理生活能力；④本地区常住人口；⑤知晓研究内容并签署研究同意书。排除标准：①合并T2DM 严重急慢性并发症；②文化水平过低而不能独立完成问卷者；③存在严重感染或终末期疾病者；④身体或者精神残疾生活不能自理者。

1.2 方法

对照组接受常规随访管理，患者每次到社区卫生服务中心接受诊疗时医师对其进行合理治疗指导，解答患者对疾病的疑惑，不另外给予随访干预。观察组接受家庭医生模式下的随访管理，具体实施方法如下：①成立社区家庭医生团队，作为社区干预小组：由全科医生、全科护士、三甲医院内分泌科专家共同组成社区家庭医生团队，与患者签订家庭医生服务合约，以“全科-专科-护理-患者”四位一体化的管理模式对T2DM 患者进行社区干预。②电话随访：每周通过电话随访询问患者的血糖控制情况，指导患者合理饮食、科学运动及正确用药，对其提出的问题进行解答和指导。③面访：根据患者病情，至少每月约患者来社康中心复诊1 次，由全科医生首先对患者进行详细问诊及规范查体，并根据病情进行必要的辅助检查，再协同内分泌科专科医生对患者的病情进行评估，为患者制定个体化的治疗方案，并解答患者的疑问，讲解疾病相关知识及不遵医行为的后果，对患者进行个体化的健康教育。④定期举行讲座：讲座内容包括糖尿病的发病机制、病理生理特征、临床表现、诊断方法、并发症、预后，并指导患者自我监测血糖血压、合理饮食、科学运动，掌握所服药物的作用机制及不良反应，了解坚持规范治疗的必要性。⑤调动患者治疗积极性：定期邀请治疗效果良好的T2DM 患者到社康中心分享治疗依从性对疾病预后的影响，以提高患者的治疗依从性。⑥调动患者家属积极性，让家属参与到患者日常治疗中，指导家属给予患者足够的情感支持，提高患者治疗信心，并督促患者切实遵从医嘱，提高患者治疗依从。两组干预均持续进行1年后比较干预效果。

1.3 观察指标及评价标准

血糖水平：分别在干预开始前、干预1年后抽取两组患者5 mL 清晨空腹状态下静脉血液，在3000 r/min的速度下进行10 min 离心处理，离心半径8 cm，留取上层血清后利用全自动化生化分析仪测定空腹血糖水平、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），另外在餐后2 h 按照相同采血、测定方法检测两组餐后2 h 血糖水平。

治疗依从性：分别在干预开始前、干预1年后利用华中科技大学协和深圳医院自制《2 型糖尿病患者治疗依从性量表》评价两组患者治疗依从性，该量表主要用于评价患者近1 个月内在糖尿病治疗方面的依从性，含有25 个问题，均采取Likert 5 级评分法，1表示没有或极少时间，2 表示少部分时间，3 表示一半时间，4 表示大部分时间，5 表示全部时间，其中问题1、6、7、8、9、10、11、12、13 为反向记分题。该量表经信效度评价显示Cronbach′s α 系数为0.7，量表总分25～125 分，评分越高表示患者近1 个月糖尿病治疗依从性越好，评分＜51 分视作依从性低，评分≥51 分视作依从性高。

生活质量：分别在干预开始前、干预3 个月后、干预6 个月后、干预9 个月后、干预1年后利用糖尿病患者生命质量测定量表[9]进行评价，量表包括4 个维度：生理功能、心理精神、社会关系、治疗情况，共有条目27 个，每个条目按照Likert 5 级评分法评分，Cronbach′s α 系数为0.8，量表总分27～135 分，评分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较先行方差分析，有统计学差异的再进行任意两两比较，行配对t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖控制状况的比较

干预前两组空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），干预1年后，

两组空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c 水平均低于组内干预前，且观察组空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组干预前后血糖控制状况的比较（

±s）

1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组干预前后糖尿病治疗依从性的比较

干预前两组糖尿病治疗依从性评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预1年后，观察组与对照组糖尿病治疗依从性评分均高于组内干预前，且观察组糖尿病治疗依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组干预前后糖尿病治疗依从性的比较（分，

±s）

2.3 两组干预前后生活质量的比较

干预前两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预3、6、9 个月后及干预1年后，两组生活质量评分均高于组内干预前，且观察组生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组干预前后生活质量的比较（分，

±s）

与本组干预前比较，aP＜0.05

3 讨论

T2DM 是一类终生性疾病，发病多比较隐匿，疾病存在比较长的潜伏期，致病原因多样性，患病后随着病情进展并发症发生率高，患者需要终生接受控糖及防治并发症治疗，经济压力高，患者生活质量受到严重影响。T2DM 不仅对患者及其家庭而言是沉重负担，对整个社会医疗系统而言也是较重的负担[10]。世界卫生组织进行的一项2005—2015年共10年的统计显示，中国因为糖尿病及其相关心血管疾病引起的经济损失超过5500 亿美元，并显示其中超过一半的费用花在糖尿病并发症的治疗上。

关于糖尿病的治疗除了需要做好血糖水平控制，对血压、血脂水平也要求控制在标准水平[11]。但从中国实际情况来看，T2DM 患者血糖、血压、血脂均达标的比重不超过12%，而欧美发达国家的控制率超过18%，中国与之存在比较明显的差距[12]。中国关于糖尿病的防控现状主要有年轻化趋势明显、未诊断率高、规范化诊疗率不高、并发症流行趋势不明、基层诊疗能力较低、患者自我管理水平较低等，要想提高对这一疾病的防控水平，必须不断探求新型管理方法。家庭医生模式具体是由合格的全科医生服务团队与社区居民签订家庭医生服务协议，为社区居民提供居家形式的专业全科医疗服务[13]。2016年5月，国务院发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，主要目的是让全科医生与专科医生能相互协作，取长补短，持续提高全科医生的服务能务，提升基层医疗服务的服务质量，提升双向转诊的质量，同时提升社康及三甲医院的服务效率，节约医疗资源，有着良好的经济及社会效益[14]。

从家庭医生模式的既往应用情况来看，其显示出良好的可行性、经济性，医患关系和谐建立，医患之间信任感强，广受社区居民欢迎。不少研究证实家庭医生模式在慢性病社区管理中显示出良好价值[15-16]。国内大量研究均证实，一些常见的非传染性慢性疾病比如糖尿病、高血压等，通过签约家庭医生接受家庭治疗，病情可持续得到良好控制，患者住院频次减少，并发症发生风险降低，同时患者医疗负担减轻，由于长期居家，患者的幸福感、生活质量也更高[17-19]。本研究结果显示，干预1年后，观察组空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示对T2DM 患者开展基于家庭医生模式的随访管理，可实现患者血糖水平的更有效控制，能够将其血糖水平始终控制在标准范围，有助于避免由于血糖明显波动引起的病情波动。本研究结果显示，干预1年后，观察组的糖尿病治疗依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示对T2DM 患者开展基于家庭医生模式的随访管理能提高患者院外对糖尿病治疗的依从度，依从度的提升对血糖的更可控、生活质量的提升有促进作用。本研究结果还显示，干预3、6、9 个月后及干预1年后，观察组的生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示家庭医生模式用于T2DM 患者院外随访管理中可更有效且迅速地提升其生活质量。从具体数据来看，观察组在干预后3 个月、干预后6 个月生活质量评分升高幅度较大，到干预后9 个月、1年评分升高幅度减小，考虑是由于干预进行到6 个月时，整个干预开展已形成规范，患者已不仅仅只是干预开展的接受者，更成为了干预的参与者，主动性更高，干预效果趋于稳定，后期的干预更多的作用为稳定前期的干预效果。

综上所述，家庭医生模式用于T2DM 患者随访管理中可提升其治疗依从度，更有效控制血糖水平，改善其生活质量，值得推广实施。

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