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随着人们生活水平的日益提高、饮食结构的调整和体力劳动的减少，致肥胖肾结石患者日益增多，而肥胖与肾结石的形成密切相关[1]。传统开放手术治疗复杂性肾结石由于其创伤大、并发症高，目前已被经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）取代，PCNL 是治疗大于2 cm 肾结石的标准治疗方法[2]，但目前一期B 超定位或X 光定位行经皮肾镜处理复杂性肾结石多采用俯卧位，但患者长时间处于该体位，常会出现不舒适感、呼吸困难、通气不足等表现，特别是腹型肥胖患者，由于腹部堆积大量脂肪，俯卧位时腹部受压过久容易引起胃部不适感、受压感、烦躁和不能耐受手术，导致暂停手术等[3]。治疗肥胖患者复杂性肾结石的理想治疗方法目前在临床上仍存在较大争议，因为复杂性肾结石单一内镜模式很难达到满意效果，因此提高清石率、保持长期无石率、降低结石复发率、保护残存肾脏功能、降低感染风险以及避免发生较严重的并发症，仍为泌尿外科治疗的难题[4]。为达到无石率高同时创伤小和操作方便的目的，本研究通过探讨斜仰截石位双镜联合在肥胖患者复杂性肾结石治疗中的临床应用，旨在探索一种安全、有效、舒适、微创的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年7月—2020年9月在湛江中心人民医院治疗的100 例复杂性肾结石肥胖患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各50 例。对照组中，男31 例，女19 例；年龄19～65 岁，平均（48.16±11.33）岁；结石直径2.58～5.26 cm，平均（4.76±0.50）cm；体重指数25.32～31.86 kg/m2，平均（30.20±1.54）kg/m2。观察组中，男33 例，女17 例；年龄21～66 岁，平均（48.56±11.09）岁；结石直径2.55～5.35 cm，平均（4.84±0.47）cm；体重指数25.69～31.93 kg/m2，平均（30.34±1.44）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①多发性或鹿角型肾结石，结石直径>2 cm；②能够施行手术的肥胖患者；③临床资料齐全者；④术前感染、高血压和血糖已控制者；⑤按照亚洲人体重指数标准[5]，体重指数：25～32 kg/m2；⑥对本研究知情同意者。排除标准：①输尿管狭窄者；②既往有肾脏手术者；③术前伴有其他重大疾病，如严重心、肺功能不全、凝血功能异常等，不能耐受麻醉及手术；④有上尿路肿瘤者，术前感染未控制者。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用俯卧位多通道经皮肾镜手术，具体如下：硬膜外麻醉成功后，取截石位，常规术区消毒铺巾，膀胱镜下留置一条5F 输尿管导管至患侧输尿管上达肾盂处下达尿道外口外且与尿管一并固定，以备用于建立人工肾积水时使用。进一步改为俯卧位，患侧腹部用软垫垫高，常规术区消毒铺巾，结合术前影像学资料，于肩胛下角线与腋后线之间的区域选择最佳穿刺点，经留置的患侧输尿管导管持续注入生理盐水，建立人工肾积水，在B 超引导下从第11 肋间或第12 肋下进针，进针入路选择中后盏入路，寻找中后盏穹隆部进行穿刺，当穿刺针成功进入肾盏后，拔出穿刺针针芯可见有尿液溢出，经穿刺针针鞘置入斑马导丝至肾盏或肾盂内，拔出穿刺针，用尖刀沿斑马导丝切开皮肤及皮下组织，长度约0.8 cm，在斑马导丝的引导下用筋膜扩张器进行扩张，扩张满意后置入F18 或F20 工作鞘，建立第一个经皮肾镜工作通道，同法结合影像学资料，在B 超定位引导下建立第二个或者第三个经皮肾镜工作通道，置入经皮肾镜至肾脏内，找到结石后，予以钬激光将结石粉末化，并予以生理盐水将碎石经工作通道全部冲洗出，检查各肾盏、肾盂及输尿管上段，若无结石残留，拔除患侧输尿管导管，在斑马导丝的引导下留置一条5F 输尿管双J管，进而留置肾造瘘管接引流袋并缝线固定，术毕。

1.2.2 观察组采用斜仰截石位输尿管软镜联合单微通道经皮肾镜手术。所有患者术前患侧均留置一条5F 输尿管双J 管，留置时间为2 周，具体如下：气管内插管麻醉成功后，取斜仰截石位，常规术区消毒铺巾，同对照组法建立一F16 单微通道，经该工作通道直视下经皮肾镜进镜入肾脏内找到结石后，同对照组法予以碎石取石后，再次予以B 超检查患肾，了解残留结石情况，先经F16 单微通道进软镜探查残石。若为顺行输尿管软镜下碎石较容易处理者，则采取该入路双镜联合碎石，必要时配合套石篮取石；若顺行输尿管软镜下碎石较困难者或顺行入路无法全部处理残石者，则行逆行输尿管软镜进行碎石取石术，即直视下持输尿管硬镜经尿道进镜入膀胱内，拔除患侧术前预置5F 输尿管双J 管，在斑马导丝的引导下进镜入患侧输尿管上达肾盂处，留置斑马导丝，退镜，以输尿管硬镜进入肾盂处的长度作为输尿管软镜鞘进鞘深度为标准，在斑马导丝的引导下置入F12输尿管软镜鞘上达肾盂处，拔除软镜鞘芯，直视下输尿管软镜经软镜鞘腔进镜入肾盂，拔出斑马导丝。观察肾盂和各个肾盏，找到残留结石，予以钬激光将结石粉末化，并通过患侧经皮肾镜通道F16 鞘腔将碎石冲洗出，必要时可予以套石篮取石。检查肾盂及各肾盏无结石残留后，退出软镜和软镜鞘，在输尿管硬镜直视斑马导丝引导下患侧留置一条5F 输尿管双J管，其余同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

①分别记录观察组和对照组患者的手术时间、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、术中出血量及术后住院时间；VAS 的评分标准[6]：是使用标有10 个刻度的游动标尺，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，让患者根据自身疼痛程度将游标推至相应的刻度，并由医生进行记录评分。②术后第1～3 天内复查腹部X 线平片或者B 超，必要时行全腹部CT 平扫检查，了解是否有结石残留（若结石残留的直径≤4 mm，则定义为无意义残石，若结石残留的直径≥5 mm，则定义为有意义残余结石，以有意义残余结石来评估结石清除率[7]，并记录两组患者的一期结石清除率；③记录两组患者术中并发症（出血、气胸）、术后并发症（出血、尿源性脓毒血症等）及术后肾动脉介入栓塞率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床观察指标的比较

观察组的手术时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，VAS 疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者临床观察指标的比较（

±s）

2.2 两组患者结石清除效果、术中并发症、术后并发症及术后肾动脉介入栓塞率的比较

观察组的一期结石清除率高于对照组，术中并发症及术后并发症的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者的术后肾动脉介入栓塞率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者结石清除效果、术中并发症、术后并发症及术后肾动脉介入栓塞率的比较[n（%）]

3 讨论

肥胖肾结石患者的发病率在发达国家和发展中国家中呈逐年稳步增长[8]，而我国肾结石的发病率亦呈逐年增长趋势，年发病率为101/10 万[9]。与非肥胖患者相比，肥胖患者的肾结石病患病率是其两倍[10]。肥胖可致肾脏分泌胺盐、枸橼酸减少，而排泄钙、草酸、尿酸增多，致尿pH 降低，增加了肾结石形成风险[11]。

目前对肥胖患者复杂性肾结石的治疗仍然是泌尿外科医生面临的巨大挑战，因为它的体积很大，涉及的技术问题也很多[12]。复杂性肾结石是指鹿角形结石、多发性肾结石，或伴有肾盏颈狭窄和肾盏扩张以及并发肾盏解剖异常的结石，包括直径>2.5 cm 或感染性结石[13]。虽然PCNL 是复杂性肾结石治疗的首选术式[14]，但传统的经皮肾镜手术多采用俯卧位，然而该体位处理肥胖患者复杂性肾结石仍有其缺点，如住院时间长、结石清除率低，手术并发症高等不足，疗效欠理想[15]。且有研究指出，长时间的俯卧位会对患者的胸腔脏器造成一定的压力，甚至会出现循环或通气功能障碍等并发症发生，特别是肥胖或心肺功能较差者，此类患者不宜耐受手术，导致术中暂停手术，同时术中也难以监测和抢救[16-17]。此外，经皮肾镜手术需先行截石位输尿管镜下留置输尿管导管备人工肾造水后再重新摆俯卧位体位及再次消毒铺巾，不仅耗时长，而且也增加了手术风险[18]。

目前X 光定位和B 超定位已应用于PCNL，但对肥胖患者复杂性肾结石行X 光定位下行经皮肾镜手术，术者及患者均会受到长时间的射线辐射，限制了其运用，而B 超定位引导下经皮肾镜手术术者可根据B 超实时监测结石的位置、选择最佳的穿刺通道，且移动方便而无辐射，随时可调整进针的角度和深度，有利于减少周围脏器的损伤，已得到广泛应用[19]。在治疗复杂性肾结石时，单通道PCNL 处理平行盏及盲区结石较困难，需要增加多个操作通道，但通道增加可能会增加肾脏肾盏损伤和出血量[20]，对于肥胖患者复杂性肾结石的治疗，建立多通道风险性更高，因在肥胖患者中，皮肤到结石的距离远高于非肥胖患者，这也增加了B 超定位和建立经皮肾镜通道的难度[21]。且与单通道经皮肾镜手术比较，多通道经皮肾镜手术可以多角度和方位处理结石，结石清除率高，但对患者机体和术者的技术要求较高，且术后出血等并发症发生率也较单通道高2～3 倍[22-23]。因此，本研究通过研究斜仰截石位双镜联合在肥胖患者复杂性肾结石治疗中的临床应用，探索一种安全、有效、舒适、微创的治疗方法。本研究结果显示，观察组的手术时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这可能与患者术中无需更改体位及无需建立多个通道有关，有利于减少术中出血、减少患者肾实质的损伤，减轻患者术后疼痛程度，患者舒适性更高。

此外，结石清除率是评价手术治疗复杂性肾结石疗效的重要指标。本研究结果显示，与对照组相比，实验组的一期结石清除率较高，术中出血、气胸并发症和术后出血、尿源性脓毒血症和尿瘘并发症的发生率也较低，差异有统计学意义（P<0.05），分析其原因可能是观察组具有以下几个方面的优势：①双镜联合单一微通道（F16），通过减少取石通道数量和降低扩张通道直径，可降低损伤肾脏血管和盏颈撕裂的风险[24]，经皮肾镜通道的建立通常利用彩色多普勒超声定位引导选择中后盏入路，寻找中后盏穹隆部进行穿刺，避免盏颈入路，以防损伤叶间动脉破裂出血。然而对于肥胖患者，有时彩色多普勒超声定位较为困难，斜仰截石位双镜联合模式，可以在输尿管软镜引导和直视下建立最佳经皮肾镜通道，且穿刺针可直接从肾脏后外侧无血管区域进入后排肾盏，降低了术中出血及术后出血、术后尿瘘的发生率；②多通道PCNL 可能损害患者的肾功能，尤其在术前肾功不全的患者更为明显，术前肾功能损伤、糖尿病或高血压的患者在术后更易发生肾功能恶化，同时也会影响术后碎石的排出[25]，且肥胖患者皮下和肾周脂肪层均较正常体重的患者厚，B 超定位穿刺和通道建立的难度均有所增加，通道较深会使得肾镜灌注冲洗速度减慢、摆动幅度受限，硬镜有时难以充分探查所有肾盏，存在通道丢失的风险，导致结石清除率下降[26]。而斜仰截石位输尿管软镜联合单微通道经皮肾镜对肥胖患者肾脏各盏进行全方面进行观察和处理复杂性肾结石，对于平行肾盏结石也能同时处理，避免多通道的建立，提高了一期结石的清除率，术中实时监测肾盂内压力，避免术中高压冲洗，控制好肾盂内压力，从而减少术后尿源性脓毒血症等手术并发症的发生；③斜仰截石位还具有减少重复摆放体位、缩短手术准备时间、减少器械污染的机会、节约耗材、减少医护人员的工作量、减少手术事故发生等优点[27]；④通过应用输尿管软镜鞘，能够尽可能降低手术过程当中肾盂压力，从而减轻对患者肾脏带来的不良影响，降低感染发生风险[28]；⑤斜仰截石位经皮肾通道呈现轻微向下倾斜及肾下盏、肾盂输尿管连接部均高于皮肤切口，有利于碎石的冲出和方便手术操作，缩短了手术时间、提高了取石的效率和减少对肾脏的灌注时间，有利于减少术后尿源性脓毒血症的发生；⑥硬膜外麻醉后长时间俯卧亦可使麻醉平面上升引起呼吸抑制、呕吐，术中存在体位不适，无法耐受较长时间手术；且术中改用全身麻醉时会给麻醉医师带来不便，出现意外时不利于抢救，同时，改变体位时较费力并易导致各种管道脱落等意外发生[29]，而斜仰截石位患者手术中体位舒适，心律、血压更为稳定[27]，且术中无需变更体位，节省手术时间。

综上所述，对于肥胖患者复杂性肾结石的治疗，斜仰截石位双镜联合模式是一种安全、有效、舒适、微创的治疗方法，优于单一内镜模式，其体位舒适、创伤小、术后疼痛轻、一期结石清除率高、术中和术后并发症少，且手术操作方便，可根据患者情况，双镜联合顺行或者逆行无死角处理肾盏内结石，尤其适用于肥胖患者，值得临床推广和应用。

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