急性脑梗死是急诊科的常见病种之一，急诊科具有反应迅速、流程明确等特点，有利于急性脑梗死的及时救治。有研究多认为，时间窗内，距离发病时间越短接受溶栓治疗，疗效越好，预后改善明显[1-2]。阿替普酶是新一代的溶栓药物，可以改善脑部血液供应，减少濒死神经细胞的凋亡，安全性较高，溶栓效果显著[3]。本研究旨在探讨急性脑梗死患者接受急诊阿替普酶静脉溶栓后神经功能、凝血指标及预后的变化情况。

选取2019年1月—2020年6月佛山市第二人民医院急诊科收治的116 例符合静脉溶栓指征的急性脑梗死患者，根据患者或者其家属最终选择的治疗方案，将同意接受阿替普酶静脉溶栓的62 例患者作为观察组，接受常规治疗、拒绝溶栓的54 例患者作为对照组。观察组中，男38 例，女24 例；年龄34～76 岁，平均（55.12±6.81）岁；病程40～240 min，平均（154.68±19.68）min。对照组中，男32 例，女22 例；年龄33～74岁，平均（54.07±6.43）岁；病程50～240 min，平均（153.45±19.40）min。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者或其家属对治疗知情，本研究获得医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]的诊断标准，病程少于4.5 h，符合静脉溶栓指征[4]。

排除标准：有静脉溶栓禁忌证者；存在颅内出血或者有其他严重出血性疾病者；48 h 内使用过肝素等抗凝药物治疗或者凝血功能异常者；近期发生心肌梗死或者脑梗死者；发病前已经存在意识、认知或者肢体功能障碍等影响本研究疗效评估者；合并其他严重病变者。

对照组采用急性脑梗死常规治疗方案，给予阿司匹林（德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，生产批号：BJ37594-BJ49541）300 mg/d，口服，每天1 次，急性期后改为100 mg/d，口服，每天1次，抗血小板聚集。同时降压、降糖、调脂等治疗基础疾病。

观察组明确诊断，排除禁忌证后，给予阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注册证号：S20160054，生产批号：905036-911161）静脉溶栓。按照0.9 mg/kg，且最大剂量不超过90 mg 计算出本次溶栓使用的阿替普酶总剂量。总剂量的10%先在1 min 内静脉推注，剩下的剂量以静滴泵匀速静脉滴注，1 h 滴完。24 h 后完善CT 检查，排除颅内出血后，按照对照组治疗措施给予后续治疗。

两组患者的疗程均为4 周。

采用美国国立卫生研究院卒中量表（National In stitutes of Health stroke scale，NIHSS）[5]评估和对比治疗前、治疗后24 h、治疗后14 d 的神经功能缺损症状，分值越高神经功能缺损越严重。

比较两组治疗前、治疗后24 h 的凝血指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。

采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）[6]评估和对比治疗4 周后的预后，mRS 评分6 分为死亡，3～5 分为预后不良，0～2 分为预后良好。

记录两组患者的不良反应发生情况，如脑出血转化、牙龈出血等。

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验或Fisher 精确检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

两组治疗前的NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后24 h、14 d 的NIHSS 评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前、治疗后24 h 及治疗后14 d NIHSS 评分的比较（分，±s）

 

与同组治疗前比较，aP<0.05

两组患者治疗前、治疗后24 h 的PT、TT、APTT、FIB 水平组内和组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后凝血指标的比较（±s）

观察组的预后优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者预后的比较[n（%）]

观察组有2 例脑出血转化，2 例牙龈出血，对照组有1 例脑出血转化，两组的不良反应总发生率分别为6.45%、1.85%，经Fisher 精确检验，两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P=0.370）。

急性脑梗死发病早期，神经细胞可出现坏死、凋亡等不可逆改变。如果能够在神经细胞发生凋亡之前，恢复梗死灶的血流灌注，可挽救濒临凋亡的神经细胞，缩小甚至消除梗死病灶，减轻神经功能缺损症状，改善患者预后[7-9]。阿替普酶为新一代纤溶酶原激活剂，通过对机体纤溶系统的激活，促使血栓发生溶解，减轻患者血管堵塞状态，恢复缺血梗死灶的血流灌注，从而减少神经细胞的损伤和凋亡，具有良好的溶栓、抗栓效果，已经成为临床溶栓治疗的一线药物[10]。

本研究中，观察组患者均在发病4.5 h 的时间窗内急诊紧急静脉溶栓，结果显示，观察组治疗后24 h、14 d 的NIHSS 评分低于对照组（P<0.05），说明急诊阿替普酶紧急溶栓可显著减轻神经功能缺损症状，与朱晓莉等[11]的研究结论基本一致。虽然阿替普酶溶栓具有良好的安全性，但仍存在出血转化的风险。马灿灿等[12]的研究显示，高龄急性脑梗死应用阿替普酶静脉溶栓的出血转化率约为10%，高于本研究患者的出血转化发生率，这可能与其纳入研究的病例均为高龄患者有关。本研究中，两组患者的凝血指标无差异，说明阿替普酶对患者的凝血功能影响较小，继发性出血的风险较小。阿替普酶可特异性溶解纤维蛋白，与血栓纤维蛋白结合后，增强其与纤溶酶原亲和性，促进血栓的溶解，有效解除血管梗阻[13]。由于阿替普酶的选择性高，对非梗死部位的纤溶酶原活性影响较小，因此，发生全身性纤溶反应，继发各种出血性疾病的风险较低[14]。在治疗过程中，阿司匹林等抗血小板药物也可影响血小板功能，在控制脑梗死病情进展的同时，也存在一定程度的增加出血转化的风险。因此，急诊阿替普酶静脉溶栓治疗必须严格掌握治疗的适应证和禁忌证，溶栓后应及时复查患者头颅CT 并密切监测其神志、瞳孔大小等重要体征，排除出血转化风险后，再给予抗血小板药物治疗[15-17]。在本研究中，观察组不良反应总发生率略高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），这与徐瑰翎等[18]研究结果基本一致。可见对具备适应证且无禁忌证的急性脑梗死患者，急诊早期应用阿替普酶静脉溶栓具有良好的安全性。

综上所述，急诊阿替普酶静脉溶栓对急性脑梗死患者的神经功能及预后有显著改善作用，且对患者的凝血功能影响小。

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Effect of intravenous thrombolysis with Alteplase on neurological function,coagulation parameters and prognosis in patients with acute cerebral infarction

WU Shou-xian KE Yong-yuan▲
Department of Emergency,the Second People′s Hospital of Foshan,Guangdong Province,Foshan 528000,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of intravenous thrombolysis with Alteplase on neurological function,coagulation parameters and prognosis in patients with acute cerebral infarction.Methods A total of 116 patients with acute cerebral infarction admitted to the Department of Emergency of the Second People′s Hospital of Foshan from January 2019 to June 2020 were selected as the research objects.According to the final treatment plan selected by the patient or his family,the patients were divided into the observation group(62 cases)and the control group(54 cases).The observation group was given intravenous thrombolytic therapy with Alteplase,and the control group was given conventional treatment for acute cerebral infarction.The National Institutes of Health stroke scale(NIHSS)scores before treatment,24 h and 14 d after treatment were compared between the two groups.The levels of prothrombin time(PT),thrombin time(TT),activated partial thromboplastin time(APTT)and fibrinogen(FIB)were compared between the two groups before and 24 h after treatment.The prognosis and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results the NIHSS scores at 24 h and 14 d after treatment in the two groups were lower than those before treatment,and those in the observation group were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).There were no statistically significant differences in the levels of PT,TT,APTT,FIB between the two groups before and 24 h after treatment(P>0.05).The prognosis of the observation group was better than that of the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).There was no statistically significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05).Conclusion Emergency intravenous thrombolysis with Alteplase can significantly improve the neurological function and prognosis of patients with acute cerebral infarction,and has little effect on coagulation function.

[Key words]Emergency thrombolysis; Alteplase; Acute cerebral infarction; Neurological function; Coagulation function

[作者简介]吴守贤（1986-），男，主要从事各种危重症疾病的抢救治疗工作

▲通讯作者：柯永源（1988-），主要从事各种危重症疾病的抢救治疗工作

（收稿日期：2020-12-17）