肝脏为储存糖原、解毒、合成蛋白质的主要场所，其内部含有丰富的血液供应，且解剖结构较为复杂，一旦发生病变则需及时采取有效的外科手术治疗措施[1-2]。目前，左肝外叶切除术为临床治疗胆结石、肝硬化等疾病的常用术式，具有手术简单、安全性高的特点[3-4]。而经第一肝门入路与经肝圆韧带裂入路为左肝外叶切除术的常用术式，均可通过切除部分病变肝组织改善临床症状，但关于比较两种入路途径应用于左肝外叶切除术中效果的研究较少。基于此，本研究比较不同入路方式对左肝外叶切除术患者手术质量及术后肝功能恢复情况的影响。

选取2017年3月—2020年4月九江市第一人民医院需行左肝外叶切除术治疗的82 例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为A 组与B 组，每组各41 例。A 组中，男24 例，女17 例；年龄49～71岁，平均（56.08±2.34）岁；肝脏疾病：肝胆管结石26 例，肝硬化12 例，肝细胞癌3 例。B 组中，男26 例，女15例；年龄50～73 岁，平均（55.89±2.18）岁；肝脏疾病：肝胆管结石25 例，肝硬化14 例，肝细胞癌2 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属已签署知情同意书。纳入标准：①接受左肝外叶切除术治疗者；②手术耐受性良好者。排除标准：①重症急性胆管炎者；②长期梗阻性黄疸者；③凝血功能障碍者；④胆汁性肝硬化者。

两组患者均行左肝外叶切除术： 术前完善相关检查，入室后患者取仰卧位，气管插管全身麻醉，术中适时调整体位，常规调整为头高脚底、右侧抬高卧位；脐下建立气腹，置入30°腔镜，取四孔法操作，主操作孔位于左侧肋缘下腹直肌旁，右辅助操作孔位于右侧肋缘下腹直肌旁，左辅助操作孔位于左侧肋缘下锁骨中线。

1.2.1 A 组 经第一肝门入路：进行左肝外叶切除时的肝门部处理，使用电刀灼离镰状韧带，并切断肝圆韧带，打开胃韧带，解剖第一肝门并游离左右肝动脉、门静脉，之后结扎肝左动脉；术中若发现存在发自胃左动脉的左外叶动脉可用钛夹切断，牵引肝圆韧带裂，并离断门静脉左干，双重结扎远心端；之后解剖第二肝门，在距肝上缘1 cm 处切开肝左缘、膈面，暴露肝左静脉并进行缝线结扎；医师可采用合成夹夹闭后切除肝左外叶，肝断面进行电凝止血。

1.2.2 B 组 经肝圆韧带裂入路：首先应控制肝左外叶入肝血流，解剖肝圆韧带裂表层腹膜，并从肝圆韧带裂角部左侧向上，直至肝圆韧带裂囊部左侧，依次暴露肝Ⅱ段、Ⅲ段，在结扎后使用超声刀进行离断处理；之后切除肝实质，沿肝脏膈面镰状韧带左缘，并离断肝实质，对于肝断面直径≥3 mm 的血管进行结扎，直径<3 mm 的血管予以电凝止血；在显露肝左静脉主干后予以门静脉阻断钳夹闭，残端予以缝线加固。

比较两组患者的手术相关指标及术前、术后1 d时创伤应激指标、术后3 个月时肝功能。①手术相关指标：比较两组手术时间、术中出血量。②创伤应激指标：采集术前、术后1 d 时清晨空腹静脉血3 mL，以5000 r/min 离心5 min（4 度，升速降速均为9），离心半径为13.5 cm，取上清液于微型离心管中并置于-20℃冻存；采用高效液相色谱仪测定肾上腺素水平；采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，化学发光法检测皮质醇（cortisol，Cor）、降钙素原（procallcitonin，PCT），试剂盒由河北博海生物公司提供。③肝功能：采集术前、术后3 个月时清晨空腹静脉血5 mL，离心方法同上，使用北京百奥莱博科技公司提供的试剂盒并采用酶联免疫吸附法检测肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）水平，使用CY100 全自动干式生化分析仪（郑州创宇科技有限公司）检测丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆 红 素（total bilirubin，TBil）、白蛋白（albumin，ALB）水平。

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B 组患者的术中出血量少于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

术前，两组患者的肾上腺素、IL-6、Cor、PCT 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 d，两组患者的肾上腺素、IL-6、Cor、PCT 水平均高于术前，且B组患者的肾上腺素、IL-6、Cor、PCT 水平低于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后创伤应激指标的比较（±s）

术前，两组患者的ALT、HGF、AST、TBil、ALB 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月，两组患者的ALT、AST、TBil 水平均低于术前，HGF、ALB水平高于术前，且B 组患者的HGF 水平高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3 个月，两组患者的ALT、AST、TBil、ALB 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后肝功能的比较（±s）

肝内胆管结石的病理变化主要为结石阻塞、胆管狭窄、胆管扩张等，引起增殖性胆管炎和肝实质纤维化，对患者的生存质量造成较大影响[5-6]。目前，左肝外叶切除术为临床治疗肝胆疾病的首选术式，可通过去除肝左外叶的结石或感染病灶，减轻患者不适症状[7-8]。但王保起[9]的研究表明，部分患者在接受左肝外叶切除术后出现肝功能不全、切口感染等多种并发症的发生。因此，合理的手术入路途径对提高手术质量、促进术后肝功能的恢复可能具有积极意义[10]。

经第一肝门入路是既往较为常见的手术操作术式，但由于第一肝门含有肝动脉、肝管、肝门静脉、淋巴细胞，结构错综复杂，且手术出入处均被复杂的结缔组织围绕，导致肝门狭小，大大增加了手术难度，术中出血量较高。因此，积极探寻更为合理的手术入路方案尤为迫切。本研究结果显示，两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B 组患者的术中出血量少于A 组，且术后1 d 时B 组患者的肾上腺素、IL-6、Cor、PCT 水平均低于A 组，差异有统计学意义（P<0.05），提示与经第一肝门入路比较，采用经肝圆韧带裂入路可减少术中出血量，减轻机体的创伤应激反应。分析其原因为：肝圆韧带裂在肝脏左侧，其内部含有肝圆韧带与门静脉左支，而肝圆韧带通常附着于肝圆韧带裂囊部，且与门静脉左支在此处相连，其延续部分分别到达肝Ⅲ段、Ⅳ段分支，故解剖学位置相对特殊。因此，临床医师在进行手术时可利用肝圆韧带裂作为有效解剖标志，在实施左肝外叶切除时提前进行肝血流阻断，不仅可降低肝门静脉压力，还可及时避免肝门内管道损伤，减少手术出血量[11-12]。

肝功能指标的变化可提示手术的效果。本研究结果显示，术后3 个月，B 组的HGF 水平高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05），提示与经第一肝门入路比较，采用经肝圆韧带裂入路可促进患者肝功能的恢复。这可能是由于经第一肝门入路手术难度较高，导致切口长时间暴露，机体的抗氧能力减弱，氧化型谷胱甘肽含量增加，最终诱发细胞损伤，故肝功能恢复较慢； 而采用经肝圆韧带裂入路可有效避免对肝动脉、肝管等组织造成损伤，这对于促进术后肝功能恢复具有积极意义[13-14]。谭文勇等[15]的研究表明，经肝圆韧带裂入路较经第一肝门入路左肝外叶切除的手术出血量更少，可有效保护残余肝功能，促进术后恢复，与本研究结果一致。

综上所述，与经第一肝门入路比较，采用经肝圆韧带裂入路可减少左肝外叶切除术患者的术中出血量，降低机体创伤应激反应，促进患者肝功能的恢复。

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Application comparison of different approaches in left extrahepatic lobectomy

WU Zhao-ping JIN Yu-dong PENG Lang XIONG Ri-hui HU Qiu-ling
The First Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the First People′s Hospital of Jiujiang City, Jiangxi Province, Jiujiang 332000, China

[Abstract] Objective To compare the effect of different approaches in left extrahepatic lobectomy. Methods A total of 82 patients who needed to undergo left extrahepatic lobotomy in the First People′s Hospital of Jiujiang City from March 2017 to April 2020 were selected as the research subjects. According to random number table method, they were divided into group A and group B, with 41 cases in each group. Group A used the first hepatic portal approach, and group B used the transhepatic round ligament approach. The operation-related indexes, traumatic stress index before and 1 d after operation, liver function (alanine aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST], hepatocyte growth factor [HGF]) before and 3 months after operation were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in operation time between the two groups (P>0.05). The intraoperative blood loss in group B was lower than that in group A, and the difference was statistically significant (P<0.05). 1 day after surgery, the levels of adrenaline, interleukin-6 (IL-6), cortisol (Cor) and procalcitonin (PCT) in the groups were higher than those before surgery, and the levels of adrenaline, IL-6, Cor and PCT in group B were lower than those in group A, and the differences were statistically significant (P<0.05). 3 months after surgery, the levels of ALT, AST and TBil in the groups were lower than those before surgery, while the levels of HGF and ALB were higher than thise before surgery, and the level of HGF in group B was higher than that in group A, and the differences were statistically significant (P<0.05). 3 months after operation, there were no statistically significant differences in ALT, AST, TBil and ALB levels between the two groups (P>0.05). Conclusion Compared with the first hepatic portal approach, the transhepatic round ligament fissure approach can reduce the amount of intraoperative blood loss in patients undergoing left extrahepatic lobectomy and promote the recovery of liver function.

[Key words] Left extrahepatic lobectomy; Through the first hepatic portal; Through the round ligament fissure approach; Liver function

[中图分类号] R657.3

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）7（c）-0084-04

[基金项目]江西省九江市科技计划项目（201722）

[作者简介]吴兆平（1981-），男，汉族，江西九江人，研究方向：肝胆胰脾外科

（收稿日期：2020-12-25）