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胆囊结石合并胆总管结石是常见的急腹症之一，以腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）或逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）为目前该类疾病的标准治疗方案。术中，涉及胆总管探查常规应用T 管留置，以降低术后因无法避免而发生的结石残留、胆漏及狭窄等并发症。但临床证实，虽然有一定的改善，但仍需改进[1-3]。经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是一种新型胆道引流置管术，现为了探讨其对术后并发症的影响，本研究对汕头大学医学院第二附属医院的30 例胆囊结石合并胆总管结石患者采取术中鼻胆管代替T 管引流，并行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石、一期缝合。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月汕头大学医学院第二附属医院收治的60 例胆总管结石伴胆囊结石患者作为研究对象，所有患者住院期间均经彩超、CT 和（或）磁共振胰胆管造影（magnetic resonancce cholangiopancreatography，MRCP）等检查符合诊断与手术指征。按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组各30 例。研究组中，男14 例，女16 例；年龄38～75 岁，平均（59.0±16.7）岁；症状：黄疸11 例，腹痛16例。对照组中，男17 例，女13 例；年龄37～74岁，平均（60.1±12.2）岁；症状：黄疸13 例，腹痛22 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准（汕大医附二伦审科2020-89 号），患者及家属自愿参加本研究并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较（

±s）

纳入标准：①胆总管直径≥0.8 cm；②胆总管结石少于5 个；③术前检查证实没有合并肝内胆管结石或肝内外胆管狭窄[4]；④否认既往胃肠重建、胆道手术及十二指肠镜下取石病史。排除标准：①存在腹腔镜手术禁忌证[5]；②存在凝血功能严重障碍；③伴有肝硬化、门脉高压及食管静脉曲张；④合并严重基础疾病或心肝肾等重要脏器功能受损不能耐受手术者；⑤合并肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 设备及附件电子十二指肠镜：Olympus 型号TJF260V，电子胆道镜、腹腔镜及成像系统：Olympus生产，VIO 能量平台，异物钳或圈套器，斑马导丝，鼻胆管等配套设备。

1.2.2 手术方法

所有患者术前经MRCP 证实均有胆总管探查指征，并由同一组具有多年内镜、腹腔镜、胆道镜工作经验的医师团队进行操作。

研究组行LC+LCBDE+ENBD。气管插管全麻，标准腔镜四孔法。常规行LC、胆总管切开胆道镜取石（图1），胆道镜再次检查确认肝内外胆管结石已取净，确保胆总管下段通畅、无结石残留。胆道镜沿胆总管缓慢靠近十二指肠乳头部，置入导丝，通过胆道镜钳道穿过乳头进入十二指肠（图2）。十二指肠镜进镜到达乳头部，以异物钳或圈套器夹（套）住外露导丝并牵引到活检孔道外，再沿导丝将鼻胆管推送至胆总管内（图3），确定鼻胆管位置，通过口鼻交换法[6]经鼻腔引出鼻胆管，鼻孔外固定。鼻胆管头端位于肝总管且超过胆总管切开处再次明确（图4），胆总管用可吸收线一期缝合（图5），并于Winslow 孔置一根腹腔引流管。如术后腹腔引流管未见胆汁引出，研究组于术后第4～6 天行鼻胆管造影，若造影未见异常时，于术后第5～7 天拔除鼻胆管及腹腔引流管。

图1 腹腔镜下胆总管切开、胆道镜取石

图2 胆道镜下经乳头置入导丝

图3 沿导丝将鼻胆管送至胆总管

图4 明确鼻胆管位置

图5 胆总管行一期缝合

对照组性LC+LCBDE+T 管引流术。胆总管探查取石步骤同研究组，术后常规放置T 管，并于Winslow 孔放置一根腹腔引流管，术后观察是否有胆汁渗漏。如术后腹腔引流管未见胆汁引出，对照组于术后第5～7 天拔除腹腔引流管。如T 管引流未见异常时，于术后2 周左右夹闭T 管，并于术后4～6 周后行T 管造影，证实无异常情况时拔除T 管。

1.3 观察指标及评价标准

①记录两组患者的手术指标，包括手术持续时间、术中出血量、引流量、术后胃肠功能恢复时间、拔引流管时间及术后住院时间、住院费用。②记录两组患者的血尿淀粉酶升高、肝功能异常、胆漏、胰腺炎、胆道狭窄等并发症发生情况。

所有患者出院后均随访6～10 个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

研究组的拔引流管时间、术后住院时间均短于对照组，研究组的住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的手术持续时间、术中出血量、引流量及术后胃肠功能恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术指标的比较（

±s）

2.2 两组患者并发症发生情况的比较

两组患者均未发生胆道狭窄。研究组血尿淀粉酶升高发生率、肝功能异常发生率及并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后胰腺炎发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后出现2 例胆漏，均为拔除T 管后出现胆汁渗漏，予保守治疗后好转出院，两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

2 讨论

20 世纪以来，胆囊切除+胆总管探查T 管引流术是临床上处理胆囊结石合并胆总管结石最常用的手术方式，但随着微创理念的普及以及腔镜内镜技术的快速发展，目前70%～90%胆囊结石及胆总管结石患者多采用腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜等多镜不同组合方案治疗，手术次数少，胆道结石清除率高，住院时间较短，且成功率高达95%以上[7]。双镜或三镜联合的微创手术伴随着临床的应用[8]，其治疗效果逐渐显现且被大众所接受。

目前胆囊结石合并胆总管结石的治疗手段有多种[9]，其中以微创方法采取治疗的有：①以LC 术前或术后ERCP+乳头括约肌切开（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）取石；②LC 术中ERCP+EST 取石；③LC+LCBDE，在患者手术结束前进行T 管留置或进行一期缝合以保证治疗效果。近50年来，ERCP方法的应用已大大改变了临床针对患有胆总管结石患者治疗方向，兼具诊断与治疗作用，多个胆道治疗中心报道成功率达90%以上[10-12]，已成为微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的重要方法[13]。然而，在目前临床应用中，术后结石再发、胰腺炎、胆道感染等并发症，尤其是结石较大者（直径>2.0 cm），较为影响其治疗成功率。同时EST 切开Oddi 括约肌，可增加胆道感染及结石复发[14]，增加胆管上皮恶变的概率[15]。

随着腔镜技术的日益成熟，目前LCBDE+T 管引流术已成为外科治疗胆总管结石的常用方法[16]，且逐步取代开腹手术，其优势在于可支撑胆道，降低并发症等。但同时也存在以下弊端[17-18]：①电解质紊乱、消化不良；②T 管意外滑脱；③逆行感染；④增加胆道炎性反应概率；⑤不便携带，心理负担重等。在治疗疗效中，虽较传统手术更为突出，但是随着临床的应用，其并发症的发生情况也不容忽视，且其所引发的长期的并发症，也无法预估。因此，能够一期缝合胆总管，且不放置T 管为治疗目标。本研究结果显示：以鼻胆管代替T 管，一期缝合胆总管，两组患者均未发生胆道狭窄，两组术后胰腺炎发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组血尿淀粉酶升高发生率、肝功能异常发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示应用经内镜鼻胆管引流术，能够降低并发症的发生。

本研究采用传统腹腔镜手术方法，在原有基础上做了些许变动，即先腹腔镜切除胆囊、探查胆总管、彻底清除结石后，鼻胆管沿导丝逆行进入胆总管，术中鼻胆管通过十二指肠镜引出口腔，头端放至肝总管替代支架或T 管。研究组拔引流管时间、术后住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见此方法还可减轻患者的身心痛苦及经济负担，促进术后康复。目前已有小部分数据研究证实胆总管探查中以鼻胆管代替T 管引流具有一定的优势[19]，且结合文献报道[20-21]，认为本创新术式能够避免EST 切开带来的潜在风险，以及LCBDE 留置T 管的诸多弊端。另外，鼻胆管替代T 管还有以下好处：①避免胆漏、胆汁性腹膜炎等因拔出T 管所引发的并发症；②避免结石遗漏，减少再次手术；③保留Oddi 括约肌的完整性。本研究中对照组术后出现2例胆漏，恰是由于拔除T 管时引起的，后予保守治疗好转，避免病情进一步恶化。鼻胆管引流此方法仍有不完善的地方，如亦存在鼻胆管脱出、阻塞甚至折断等缺点，但本研究尚未出现以上情况。最后，本研究认为术中留置ENBD 后腹腔镜胆道一期缝合，患者术前应行正确评估，保证患者具备严格适应症，且以下禁忌证除外： ①胆道镜无法取净结石； ②胆总管内径<8 mm；③胆总管狭窄、损伤需T 管支撑。

综上所述，胆囊结石合并胆总管结石采用LC+LCBDE+ENBD 这一创新术式，可避免留置T 管引起的弊端，减少了患者的痛苦及经济负担，缩短了住院时间，同时保证安全，具有微创优越性，值得推广。

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