胆囊结石主要为胆固醇结石、 以胆固醇为主的混合性结石、黑色素结石[1]。可细分为无症状胆囊结石、有症状胆囊结石，为临床多见胆囊疾病，胆绞痛为典型症状，多见于成年人[2]。人体胆汁中含过多胆固醇、胆汁中含过多胆色素、胆囊无法全部排空等为基本致病原因[3]。40 岁之后，随着年龄的增长，发病率逐渐增高[4]。我国经济发达地区、西北地区发生胆囊结石的概率较经济相对落后、其他地区更高，手术治疗为临床首选方式[5]。胰腺炎为一种胰腺位置发生的非感染性炎症，主要包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎等。急性胰腺炎为多种病因引起胰酶在胰腺内被激活后导致胰腺组织自身消化、 水肿甚至坏死的炎症反应[6]。腹腔镜胆囊切除术手术安全可靠性较高，创伤小，逐渐被广泛应用于临床[7]。本研究选取南通市中医院收治的60 例胆囊结石并发轻中度胰腺炎患者作为研究对象，旨在探讨不同手术时间对其预后的影响。

选取2017年1月—2020年8月南通市中医院收治的60 例胆囊结石并发轻中度胰腺炎患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30 例。对照组中，男11 例，女19 例；年龄25～67岁，平均（46.21±10.45）岁。观察组中，男10 例，女20 例；年龄24～66 岁，平均（45.22±10.43）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意。

纳入标准：医院确诊为胆囊结石并发轻中度胰腺炎。排除标准：①合并胆道梗阻；②手术禁忌证；③合并重度胰腺炎。

所有患者入院后均接受抗生素、抗感染、胃肠道减压等对症治疗。

对照组患者发病后72 h～14 d 接受手术治疗，观察组在发病72 h 内接受手术治疗，手术治疗步骤如下。进行插管，全身麻醉，消毒铺巾，手术取仰卧位。切口定于脐部，长1 cm 左右。将Trocar 管经切口置入，注入CO2 气体，建立气腹，调节气腹压12～15 mmHg。置入探头，探查腹腔整体情形，在腹壁做3 个操作孔。使用电凝钩将腹腔内相关粘连组织分离，寻找壶腹部，打开胆囊颈浆膜层。将Calot 三角、胆囊管解剖结构、胆总管等分离。将胆囊动脉供血处离断，切断胆囊管、胆总管，将胆囊切下取出。电凝止血，冲洗腹腔。常规放置引流管、缝合关闭腹腔。

比较两组手术前后血清谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、淀粉酶（amylase，AMY）的水平、手术指标（包括手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间）、并发症总发生率及生活质量评分。

血清AST、ALT、ALP、AMY 检测：术前和术后1周在患者清晨空腹状态下收集适量静脉血，分离血清并放于适宜条件下存储。使用医院提供的试剂、生化分析仪进行检验。

生活质量评定：术前和术后1 周使用健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）和视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）进行评分[5]。SF-36 从心理健康、生理职能、社会功能等多方面评价，总分100，分数越高健康状况越好；VAS 对患者疼痛程度进行评分，分值在0～10 分之间，分数越低说明患者疼痛越小。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

术前，两组AST、ALT、ALP、AMY 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组AST、ALT、ALP、AMY 水平低于本组术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术前后AST、ALT、ALP、AMY 水平的比较（U/L，±s）

 

与对照组术前比较，aP>0.05；与对照组术后比较，bP<0.05

两组手术时间、术中出血量、术后进食时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术指标的比较（±s）

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

术前，两组SF-36 和VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组SF-36 评分高于本组术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，两组VAS 评分低于于本组术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者手术前后生活质量的比较（分，±s）

 

与本组术前比较，aP＜0.05

胆囊结石是目前临床上常见的急腹症，主要是由于胆固醇以及胆汁酸磷脂浓度比例失调等因素导致，近年随着群众生活方式以及饮食习惯等的不断变化导致胆囊结石发病率逐年升高[8-11]。胆囊结石患者主要以上腹隐痛、胆绞痛等为临床特征，患病后患者日常生活严重受限，同时可能对患者的生命健康造成一定程度的影响。因此，如何提高患者手术治疗疗效是目前临床关注的重点。手术治疗是胆囊结石患者最主要的治疗方式之一，主要利用手术切除胆囊部位，以达到治疗患者疾病的目的。腹腔镜胆囊切除术术治疗率较高，对脏器干扰小[12]。术后恢复迅速，可有效降低胆管损伤、胆漏等发生率。研究表明，在胆囊结石患者的临床治疗中针对患者手术时机的选择十分关键，不同手术时机下，患者的临床疗效也不相同[4-9,11]。在患者发病后，在患者72 h 内对患者采取手术治疗可明显减轻患者术后身体疼痛，同时提高患者临床疗效[13]。临床认为，对胆囊结石患者采取手术治疗十分关键，准确把握时间能够降低胆囊结石复发的风险[14]。在发病后72 h 内进行手术治疗可明显改善患者术后AST、ALT、ALP、AMY 水平，降低术后并发症总发生率，相较于在发病后72 h 后进行手术，安全性更高、患者痛苦更小。

本研究结果显示，术后1 周观察组AST、ALT、ALP、AMY 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在发病72 h 内接受手术治疗可有效改善患者术后AST、ALT、ALP、AMY 水平； 术后观察组住院时间短于对照组，提示在发病72 h 内采用手术治疗有利于患者康复，有效缩短术后住院时间；观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），提示发病72 h 内接受手术治疗对降低并发症总发生率具有积极作用；术后观察组SF-36 评分高于对照组，VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示发病72 h 内接受手术治疗可有效改善术后生活质量。因此，在发病后72 h 内行腹腔镜胆囊切除术治疗有利于患者避开高危险时期，对提高生存率具有一定积极意义[15]。但发病后未及时进行手术治疗有可能导致患者延误治疗的最佳时机，对病情发展不利。故而，把握胆囊结石并发轻中度胰腺炎患者治疗时机对提高治疗效果、改善预后具有重大意义[16-17]。

黄学伟等[18]在研究中对84 例胆囊结石并发轻中度胰腺炎患者在不同时间展开手术治疗，发现发病后72 h 内进行手术治疗组血清AST、ALT、ALP、AMY 等水平低于发病后72 h～14 d 进行手术治疗组，肺部感染、切口感染及胰腺炎复发加重等并发症率（0.00%、2.38%、2.38%）低于发病后72 h～14 d 手术治疗组（2.38%、4.76%、4.76%），提示早期进行手术治疗对缩减住院天数、促进康复具有积极作用，本研究结果与之一致。在李波[19]的研究中发现早期手术组、延期手术组治疗后生活质量均升高，血清AST、ALT、ALP、AMY 水平均降低，认为早期手术对肝肾功能恢复、康复进程未产生影响，对降低复发率具有积极作用。

综上所述，在胆囊结石并发轻中度胰腺炎患者发病72 h 内接受手术治疗临床效果良好，能够有效降低血清AST、ALT、ALP、AMY 水平、 缩短住院时间、减少感染和并发症的发生，可以在临床上推广使用。

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Timing of operation and its influence on prognosis of cholecystolithiasis complicated with mild to moderate pancreatitis

MING Zhi-xiang1 XU Jian-hua1 ZHANG Ruo-yi2
1. Department of General Surgery, Nantong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu Province, Nantong 226001, China; 2. Department of Encephalopathy, Nantong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jiangsu Province,Nantong 226001, China

[Abstract] Objective To explore the influence on prognosis of different operation time on cholecystolithiasis complicated with mild to moderate pancreatitis. Methods A total of 60 patients with cholecystolithiasis complicated with mild to moderate pancreatitis admitted to Nantong Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to August 2020 were selected as the research objects, and divided into the control group and the observation group according to the random number table method, with 30 cases in each group. The control group received surgical treatment from 72 hours to 14 days after onset, and the observation group received surgical treatment within 72 hours. The serum levels of aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), alkaline phosphatase (ALP), amylase (AMY), surgical indicators (including the operation time, interoperative bleeding volume, postoperative feeding time and postoperative hospitalization time), total complication rate and quality of life score (including the MOS item short from health survey[SF-36] and visual analog scale [VAS] scores). Results After the surgery, the levels of AST, ALT, ALP and AMY in two groups were lower than those in this group before the surgery, and the levels of AST, ALT, ALP and AMY in the observation group were lower than those in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05).There were no significant differences in the operation time, interoperative bleeding volume, postoperative feeding time between the two groups (P>0.05); and the postoperative hospitalization time of the observation group was shorter than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The total complication rate of the observed group was lower than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05). After the surgery, the SF-36 score of the two groups were higher than those of this group before the surgery, and the SF-36 score of the observation group was higher than that of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). After the surgery, the VAS score of the two groups were lower than those of this group before the surgery, and the VAS score of the observation group was lower than that of the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion The clinial effect of patients with gallstone complicated with mild to moderate pancreatitis were received surgical treatment within 72 hours is better, and the effect is good. It could effectively shorten the time of hospitalization, reduce infection, reduce the occurrence of complications, and could be used in clinical practice.

[Key words] Operation time; Interoperative bleeding volume; Operation timing; Controlled observation; Hospitalization time; Infection

[中图分类号] R657.4

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）7（c）-0045-04

[基金项目]江苏省南通市市级科技计划（指导性）项目（MSZ 19056）

[作者简介]明志祥（1977-），男，江苏南通人，硕士，副主任医师，研究方向：肝胆胰肿瘤

（收稿日期：2021-01-27）