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我国现阶段社区卫生服务体系尚不完善，各区域发展水平也不平衡，相关统计数据表明[1]，老年卧床患者出院后在家里由于缺乏专业照料发生并发症比例达75%以上，严重影响患者生存质量，给家庭、社会带来较大的经济负担。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者在家庭里因缺乏系统、专业的指导和督促是发生并发症、肺功能持续下降的重要原因，系统化的干预是减少并发症、促进康复、提高生活质量的重要方法。MDT 指临床工作中，两个以上相关学科组成工作团队疾病管理，具有专业、优化、快速、互动、全程的特点[2]。丁涛等[3]智慧护理应用现状及发展提到，智慧护理的发展紧紧跟随信息技术的进步，在健康教育等护理相关领域拓展应用，为广大患者提供更加优质的院中服务和院后服务，为全民健康生活助力。普通群众大部分会接触信息媒介，学习知识的能力已提高，网络媒介已成为现代人获取健康资讯常见的途径。本研究对收治的120 例COPD 患者开展分组研究，探讨MDT 一体化管理联合智慧护理系统的健康教育模式对患者产生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月—2019年12月东莞市厚街医院收治的120 例急性发作COPD 患者作为研究对象，按照抽签法随机分为对照组（60 例）和研究组（60 例）。对照组中，男41 例，女19 例；年龄65～85岁，平均（71.35±10.46）岁；病程3～12年，平均（6.98±2.52）年。研究组中，男39 例，女21 例；年龄65～85 岁，平均（72.04±11.13）岁；病程3～13年，平均（7.05±2.83）年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者临床症状与COPD 诊断标准一致[4]；②简明精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）[5]量表评分≥10 分；③Barthel[6]评分≤61 分；④大部分时间或全天卧床1 个月以上者；⑤患者及照顾者知情同意。排除标准：①伴有精神障碍等明显精神病史者；②存在认知障碍者；③伴晚期肿瘤者；④伴严重心肝肾疾病者；⑤依从性差，无法进行测评者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组给予传统常规健康教育，根据医嘱出院，护士进行出院宣教，延续护理小组于患者出院1、3、6 个月后门诊复查和电话随访指导。研究组在对照组的基础上实施MDT 联合智慧护理系统的健康教育，具体干预如下。①组建MDT 模式的智慧护理健康教育专家小组：包含1 名呼吸内科副主任医师（病情评估、筛选研究对象、专科治疗）、1 名呼吸内科护士长（统筹管理）、1 名康复护士（康复方案制订、指导，组内联络员）、1 名营养师（评估营养状况，制订个性化营养计划）、1 名延续护理小组护士（建立档案、随访）、1 名药师（评估用药配伍禁忌、用量及效果）、1 名心理咨询师（心理评估及干预）、1 名信息工程师（完善智慧护理健康宣教系统）的8 人小组，通过会议讨论确定COPD患者家庭康复健康教育格式、内容、要求，教育形式结合文字、图片、语音、视频等多样化输出方式，包括疾病相关知识、呼吸机操作流程、保养、维护方法及相关注意事项、肺功能锻炼方法、针对慢性消耗性疾病的营养食谱、肢体被动及主动运动方法、药物相关知识。②患者入院即开始为出院延续性护理做准备，综合评估患者健康状况，制定针对性的康复计划，建立健康档案，并将其录入电脑系统，成立患者健康教育微信群，微信群包含8 名小组成员，小组干预在患者入院即开始，持续在入院-治疗-出院-延续护理全程。③与家属沟通协调：结合患者实际生活能力对家居环境进行优化，由肺功能护士在患者入院时、治疗中及出院时、出院1、3、6 个月进行肺功能评估，康复护士制订肺功能锻炼强度及时间计划，康复治疗师制订被动及主动运动计划，结合患者病况指导照顾者减少患者卧床时间的方案。④积极为患者营造便于与他人交往的环境，避免患者独自产生抑郁、消极情绪。⑤指导康复训练；由延续护理小组护士采用自行编制的卧床患者康复需求调查问卷对其开展康复需求调查；由经过规范培训的小组成员对出院前的卧床患者全面评估，患者入院时给予全程干预，出院时电脑智慧护理系统自动发放出院指导内容，如患者不明白可在微信内反馈，出院后1 d 电脑智能发放患者的无创通气治疗、肺功能锻炼、营养食谱、服药、活动督促；出院后1 周患者及照顾着通过APP、微信群和医护人员沟通患者情况；小组医护人员于出院1、3、6 个月各进行1 次上门家访，内容主要包含简易肺功能检测、无创呼吸机参数调节、6 分钟步行试验检测、肺功能锻炼及肌肉耐力训练指导、吸入剂及口服药物指导等，开通24 h全天候智慧护理咨询，必要时按需上门解决实际照顾问题；根据调查的需求制订《老年COPD 患者的家庭康复护理指引》发给患者。MDT 联合智慧护理系统的健康教育模式流程见图1。

图1 MDT 联合智慧护理系统健康教育模式流程

1.3 观察指标及评价标准

通过COPD 健康知识问卷（bristal COPD knowleage qusetionaire，BCKQ）[7] 评估患者干预前和干预6 个月后对居家健康知识的掌握情况，包括临床症状、病因、疾病本质、日常饮食知识、用药知识、呼吸机保养及维护等，BCKQ 量表，包括13 个部分，每部分包括5 个条目，共65 个条目，每个问题答案选项包括“是”“否”“不知道”，选择“是”计1 分，选择“否”“不知道”计0分，满分65 分，评分与掌握程度成正比例关系，即得分越高说明对COPD 疾病的认知程度越高。

以焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]为依据对患者干预前和干预6 个月后焦虑情况评估，SAS 采用4 级评分，包含20 个评估项目，焦虑总分＜50 分为正常；50～59 分为轻度，60～69 分是中度，＞69 分是重度。

抑郁程度用汉密顿抑郁量表（Hamilton depressure scale，HAMD）[9]为依据对患者干预前和干预6 个月后抑郁情况评估，总分<7 分为正常；总分在7～17分，可能有抑郁症；总分在18～24 分，肯定有抑郁症；总分＞24 分，严重抑郁症，分数与之成反比例关系，即分数越低表示其相应的焦虑、抑郁程度也越轻。

以QOL-BREF 生活质量量表[10]为依据评估患者干预前和干预6 个月后生活质量改善情况，分数与之成正比例关系，即评分越高代表其生活质量愈佳。

护理满意度用纽卡斯尔护理服务满意度量表（Newcarstle nursing service satisfaction scale，NSNS）[11]评价两组护理满意度，其中19～37 分为非常不满意，38～56 分为不满意，57～75 分为一般，76～94 分为满意，≥95 分为非常满意。护理总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

本研究还观察肺功能指标，主要应用CAT 量表[12]评价COPD 患者生活质量的影响效果，CAT 量表包含8 个评估项目，每个项目最高分4 分，最低分1 分，分数与生活质量成反比关系，即评分越低代表健康和生活质量愈佳，肺功能观察指标包含1 秒率（FEV1）（%）及用力呼气容积占预计值百分比（FEV1/FVC）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验，重复测量计量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后居家健康知识掌握情况、焦虑抑郁状态及生活质量的比较

干预前，两组的BCKQ、QOL-BREF、SAS 及HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组的BCKQ、QOL-BREF 评分高于对照组，研究组的SAS及HAMD 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预后，两组的BCKQ、QOL-BREF 评分高于干预前，SAS、HAMD 评分低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组干预前后BCKQ、QOL-BREF、SAS 及HAMD 评分的比较（分，

±s）

2.2 两组干预1、3、6 个月肺功能指标的比较

整体分析发现，两组的时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组干预6个月的CAT 评分低于对照组，FEV1%高于对照组、研究组干预3、6 个月FEV1/FVC 高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组干预1、3、6 个月肺功能标的比较（

±s）

与同时间点对照组比较，aP＜0.05

2.3 两组护理总满意度的比较

研究组的护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组护理总满意度的比较［n（%）］

3 讨论

COPD 的发生及病情进展同患者吸入有害气体、颗粒所引发炎症反应存在密切关系，有较高病死率。近年来，该病在全球范围内发病率呈现出现逐年攀升的趋势[13]。若患者治疗不及时并随病程迁延，有很大概率会诱发肺源性心脏病、呼吸衰竭等并发症，对患者生命安全的威胁十分严重。多项统计资料显示[14-15]，COPD 患者虽对自身疾病存在一定认知，但知识系统较为片面且存在误解情况，大多数患者忽视建立良好生活及康复习惯的重要性，治疗依从性难以得到保障，迫切需要更科学、合理的干预手段改善健康教育效果，，将智慧护理模式应用于健康模式构建，可以改善患者生活质量[16]。

MDT 一体化管理可以给患者提供全程、精准、个性化的健康教育方案，智慧护理系统可形成智能推送、沟通和回馈的闭环机制，以病种为基础进行干预可达到指导精准化，优化了健康教育效果[17]。MDT 工作流程构建，是确保协同合作的有效工作方式，实现优质护理服务的智能化[18]。建设智慧护理系统本质是护理信息化的深化和发展，必将推动护理服务模式和管理模式发生深刻转变[19]。本研究构建MDT 一体华管理联合智慧护理为基础的COPD 患者家庭康复健康教育，形成智能推送、沟通和回馈的闭环机制，优化健康教育效果，解决目前临床上患者需要迫切解决的问题。研究结果显示，研究组的BCKQ、QOL-BREF 评分高于对照组，SAS、HAMD 评分低于对照组（P<0.05），研究组的肺功能指标优于对照组，护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。出院时根据系统评估推送延续护理康复计划，进一步实施以病种为基础的个性化家庭康复宣教，即入院时即制定个性化的康复计划，在治疗中不断评估调整，出院后继续发送给患者，定期复诊及访视评估患者整体情况，不断调整康复计划，促进患者肺功能康复。

通过智慧护理系统APP 及时提供个性化的MDT一体化管理的家庭照护能力及自我照护能力指导、康复训练指导、居家环境改造等服务，定期开展康复督导及康复效果的评价，再根据康复的效果的评定制定下一阶段的康复计划，使患者在出院后得到无缝、精准、有温度的医疗护理照顾，从而实现巩固患者健康知识掌握程度，缩短患者卧床时间，改善患者肺功能及生活自理能力，提高患者满意度的目的[20]。MDT 团队能通过组内讨论及时反馈患者提出的问题并进行有针对性的解决，减少患者在咨询及对患者进行评价的时间及人力成本，以智慧护理系统为基础构建居家健康教育模式，利用信息技术对患者开展分阶段的动机性访谈，逐步取得其信任，为其提供持续的情感支持，且在共同的疾病管理中产生情感共鸣，为患者构建最佳的康复环境，使其治疗依从性逐步提升，摆脱悲观、焦虑、抑郁等负性情绪的干扰，更加积极主动的投入到康复训练中，优化治疗效果，提高其生活质量，改善预后结局。

综上所述，对COPD 患者的应用MDT 联合智慧护理系统的健康教育模式，可提高患者对健康知识的掌握程度，缓解其负面情绪的同时改善生活质量，促进康复，提高满意度。随着现阶段医疗科技的进步，智慧护理系统的重要作用日益凸显，协同优化流程，便于进行诊疗及处理，可有效保证医护患的沟通[21]。在未来将会发挥出更显著的应用价值，值得推广[22]。但由于COPD 患者病程长，对患者身心的损害较大，治疗费用消耗大，家属在健康教育的配合及对患者的督促方面受家庭经济情况、家庭成员教育程度等影响较大，且在MDT 团队中缺乏个案管理师、社工等成员，未来继续在MDT 团队构成、智慧护理系统完善方面还要进行探索及努力。

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