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按疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）是近年来大多数发达国家所采用的一种先进和科学的支付方法，是一种科学地将患者分入若干诊断组而进行管理的体系[1]。是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，也是有效控制医疗费用不合理增长、建立公立医院运行补偿新机制、实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段[2]。在我国大部分地区均采用基于成本的后付制，其风险完全由医保机构承担，这样可能会诱发医疗服务提供者的道德风险，提供过度的医疗服务供给，从而造成患者医疗费用的上涨[3]。在医疗服务体系中，医生作为医疗服务质量和医疗费用的决定性因素，其诊疗行为受到支付制度改革的影响，由此看来医生诊疗行为是评价支付方式改革效果的重要切入点[3]。深圳市宝安区妇幼保健院于2019年9月开展以按疾病诊断相关分组预定额付费制（diagnosis related group predetermined payment system，DRG-PPS）为基础的基本医疗保险付费方式改革，本课题通过调查问卷方式研究DRG 付费制度对医生诊疗行为的影响，旨在了解试点工作的具体实施效果，寻找试点工作存在的问题，针对性地为深圳市宝安区妇幼保健院的DRG 试点工作提供建议，同时也期望能够为其他地区和医院开展DRG 试点提供理论支持，对促进DRG 付费方式改革的进一步完善提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过网络调查问卷的形式对2020年6月—2021年5月深圳市宝安区妇幼保健院的医生进行调查，在深圳市宝安区妇幼保健院全院进行前期调研收集资料，设计问卷调查表。问卷调查开放时间为45 d，项目共设计100 份问卷，供住院部医生参与回答，获得有效问卷84 份。其中，男性医生37 名，女性医生47 名；平均年龄（38.7±8.7）岁；44 名医生有10年以上的工作年限；66 名医生的专业技术职称为中级及以上；科室分布：儿科医生18 名（占比为21.4%，比例最高），产科医生15 名，乳腺甲状腺科医生14 名，新生儿科医生9 名，妇科医生8 名，其他科室医生20 名；学历水平：本科34 名，硕士47 名，博士3 名。医生临床经验丰富，样本数据具有较高的权威性和可信性。

1.2 方法

根据描述性和推论性自制的网络调查问卷进行评价，针对有工作经验的医生发放网络问卷调查，获得有效问卷84 份，调查问卷涵盖：医生对DRG 支付方式的认知、DRG 支付方式改革对医生行为的影响和DRG 支付对卫生服务质量的影响3 个维度，每个维度下自主设计了若干个描述性和推论性问卷项目供医生选择，每项均由医生选择认为最合适的答案。

医生对DRG 支付方式改革的认知情况进行调查，具体内容包括：对DRG 支付方式改革的了解程度、对DRG 支付方式改革的态度、DRG 支付的优点和DRG 支付的缺点4 个维度。

DRG 支付方式改革对医生行为的影响进行调查，包括服务量、患者选择、转诊、医患关系等角度，具体内容包括：DRG 支付对医疗行为是否存在影响、实行DRG 支付方式后收治患者情况、患者转诊情况、开具辅助性检查项目、实行DRG 支付方式后对门诊量的影响、实行DRG 支付方式后对医疗费用的关注6 个维度。

DRG 支付方式改革对卫生服务结果的影响进行调查，包括卫生服务结果通过医疗质量、控费效果、医疗效率等方面，具体内容包括：DRG 支付方式改革后患者再入院率、患者并发症发生率、患者次均住院费用、患者平均住院时间4 个维度。

1.3 数据分析

对问卷调查结果进行定量统计分析，所有数据利用Microsoft Excel 工作表进行汇总、整理，并对相关数据进行统计及描述性分析。

2 结果

2.1 医生对DRG 支付方式改革的认知情况

有88.1%的医生表示大概知道或非常了解DRG支付方式改革，61.9%的医生表示支持DRG 支付方式改革。大部分医生认为DRG 支付最突出的优点是规范诊疗行为（70.2%）和促进分级诊疗（69.0%），而最大的不足之处是医生自主性受到过多限制（72.6%）（表1）。

表1 医生对DRG 支付方式改革的认知情况（n=84）

“*”表示该项目为多选

2.2 DRG 支付对医疗服务行为的影响

从整体水平来看，48.8%的医生认为DRG 支付对医疗行为有较大的影响；83.3%的医生认为实行DRG支付方式后不影响收治患者情况；27.4%的医生认为DRG 支付增加或者增加很多患者转诊情况；27.4%的医生认为实行DRG 支付方式后辅助性检查项目减少；90.5%的医生认为实行DRG 支付方式不影响门诊量；84.5%的医生认为实行DRG 支付方式后对医疗费用的关注增加（表2）。

表2 DRG 支付方式改革对医生行为的影响情况（n=84）

2.3 DRG 支付对卫生服务质量的影响

70.2%的医生认为DRG 支付方式改革后患者再入院率未受影响；83.3%的医生认为DRG 支付方式改革后患者并发症发生率未受影响；63.1%的医生认为DRG 支付方式改革后患者次均住院费用未受影响；29.8%的医生认为DRG 支付方式改革后患者平均住院时间有所缩短（表3）。

表3 DRG 支付方式改革对卫生服务结果的影响情况（n=84）

3 讨论

在医保支付方式改革之前，我国多采用按服务项目和按总额付费两种医保支付模式，但这两种支付方法都存在一些共性的缺点，缺乏有效的过程管理，不能充分体现医保支付方式的多种功能，从本质上无法满足完善医疗服务、促使医院精细化管理和有效利用医保资源的需要。近年来，在医保付费方式改革中，许多试点区域的众多医院尝试使用DRG 付费；DRG 支付方式的运用能够控制医疗费用的增长，也促进医院精细化管理。就目前试点结果显示初步确认DRG 机制能够在一定程度上促进我国医疗保险制度深化改革，合理地利用现有卫生资源条件[4]。DRG 改革试点工作的启动，标志着我国将摒弃按项目收费的模式，改为更加科学的按分组付费；积极推动医保支付方式改革，对于减少医疗浪费，改善医疗质量，提高医疗资源使用效率有着巨大的推力[5]。但截至目前，没有任何一种支付方式改革是完美无缺的，因此需要权衡利弊，也需要更多积极的探索。

本问卷调查结果提示，大部分医生对于DRG 支付的认识其实并不清晰，只是对其概念有一个大致的了解，导致医生认为DRG 支付会使其自主性受到过多限制。大部分医生认为，由于DRG 支付，医院加强了成本管理，对于处方及检查的管理更加严格，但在医生的临床工作中，鉴于临床病例的千变万化，所谓的“大处方、不必要的检查”的规定在一定程度上限制了医生的自主权。其次，医生对于患者病案首页的填写存在一定程度上的困扰，在DRG 支付中医生对患者的病案首页填写不准确或信息缺失，将会直接影响患者后续的医疗费用支付。所以，临床医生对患者病案的首页进行规范化填写是十分必要的[6]。但是面对临床繁重的临床工作，以及多年临床工作习惯的形成，病案首页填写成为目前临床医生抵触DRG 支付的另一个作用主要因素之一[7]。DRG 支付方式以各种不同形式影响着医院医疗行为，DRG 病种的质量管理和付费管理全部来源于病案质量[8]。医生医疗行为的第一步就是对患者病案的首页进行规范化填写，医生对患者病案首页的填写必须准确，可以全面反映患者所患病症的特征，即病症诊断明确、病案内容齐全，病案首页内容的完整规范，是保障病历质量的重要一环[9]。

对医疗费用的调控是DRG 实施效果的重要评价指标之一[10-11]。通过问卷调查结果显示，DRG 支付对医疗行为有较大的影响。医生认为DRG 支付是对患者的治疗费用支付进行按组打包，患者在了解自己病情和医院对其诊疗方式的同时，也明白了自己所支付的医疗费用标准。这样既可以避免医疗机构对患者进行无端收费，在医保费用总额可控的同时，也可以降低患者自付部分的费用，减轻了患者的经济负担；同时DRG 支付模式导致临床医生需要关注合理医疗，避免高值耗材、高价药品，尤其是辅助用药的使用，让患者每一分钱都花在刀刃上，通过合理的治疗，使得总的医疗费用下降。同时医生要确定适合患者病情的临床治疗方法，规范自己的医疗服务行为，在保证医疗质量和控制治疗成本的前提下，根据患者病情规划最合理的理疗方案。DRG 支付方式的改革和实施，可以规范医生过度用药和检查等行为，建立规范化的诊疗流程，从根源上杜绝不合理的医疗服务和滥用医疗资源等不良行为，推动医疗治疗和收费向规范化转变[12-13]。

理论上，对医疗质量的影响DRG 支付方式具有不确定性[14]。一方面，DRG 支付可以推动医疗机构的医疗服务流程和相关医务工作者的行为向规范化转变，促使其不断提高诊疗水平，从而保证医疗水平；另一方面，DRG 支付也有可能促使医疗机构为节省成本而减少了一些必要的卫生服务项目的提供，取消高成本临床项目，将术前检查置于门诊检查，缩短住院天数使再入院率上升，对医疗质量造成负面影响。后续的跟踪调查显示DRG 实施后加强了学科协作诊疗，一定程度上提高了医疗服务质量[13，15]。同时在考核标准方面，DRG 支付将不再单一的关注临床医生的“创收能力”，而是进一步地关注医疗机构的医疗服务水平、医疗安全、医疗机构学科建设以及技术水平，这也是DRG 支付实施的初衷，即并非一味地为了医保费用控制。目前，很多大型医疗机构都在倡导多学科合作诊疗，但临床医生大多对此动力不足，实际落实情况比较困难，但DRG 支付的同组患者其病症相似，这对多学科协作诊疗有明显促进作用。

DRG 支付是目前国际上各专家学者认为较为合理的一种支付方式。这种支付方法不仅为当下医疗机构的医保改革提供重要的数据库，为深入了解医院实际消耗情况提供实用的建议，也为控制医疗服务过度的方法奠定相应的基础[16]。根据不同病种、不同诊疗方法、不同病情以及不同的医疗需求等确定不同的医疗产出量[17]，它能体现病种诊断和病情以及在医疗服务中投入的医疗资源和医疗技术[18]。

综上所述从本试点的有关经验来看，DRG 支付的推行将有利于缓解我国所面临的医疗窘境，改变当前医疗行业“看病贵”的问题，提升医疗服务效率，促进医院管理及服务水平的优化，合理分配医疗资源，以实现最高层次的医疗需求，使社会健康稳步地发展前进。

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