Article Info

我国高血压调查最新数据显示，2012—2015年我国18 岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率为23.2%）[1]。高血压疾病已成为我国严重的公共卫生问题。《2018 中国高血压防治指南》[2]中所见我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率（粗率）总体仍处于较低水平。患者依从性不好，直接影响疾病治疗率和控制率[3]。基层高血压规范化管理是国家公共卫生服务的重要内容之一，实践证明家庭医生服务在合理利用卫生资源，降低医疗费用，改善全民健康状况等方面起到了积极的作用[4]。我国目前家庭医生团队的服务规范和流程尚不成熟。2019—2021年，在深圳市南山区科技局资助下，华中科技大学协和深圳医院全科医学科与同乐北社区健康服务中心合作开展了高血压患者的家庭医生团队干预研究，取得一定成果，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年1月于深圳市南山区人民医院所属同乐北社区健康服务中心建立居民健康档案的高血压患者分别完成自制的《社区管理的高血压患者治疗依从性量表》调查问卷。筛选出依从性低（<46 分）的242 例高血压患者，搜集性别、年龄、病程等一般资料，进行血压测量，以随机数字表法将入选患者分为对照组及干预组，每组各121 例。对照组中，男89 例，女32 例；平均年龄（52.22±10.62）岁；平均病程（33.52±4.13）个月。干预组中，男87 例，女34例；平均年龄（53.26±9.98）岁；平均病程（34.60±4.21）个月。两组患者的性别、年龄、病程等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合高血压诊断（按照《中国高血压防治指南》（2018年版）》[2]中高血压的诊断标准）标准；②所有患者均在同乐北社区健康服务中心接受高血压慢性病管理；③所有管理在册的患者均已知情，同时已签署知情同意书；④居民健康档案及高血压档案资料完整。

排除标准：①目前存在严重高血压病急慢性并发症；②文化水平过低以致于不能独立完成问卷者；③存在严重感染或终末期疾病者；④身体或者精神残疾生活不能自理者。

1.3 方法

对照组实施常规健康教育，每次到社区就诊时指导其合理治疗，并按照慢性病管理要求进行电话随访（血压控制良好每3 个月随访1 次，控制不良者每1个月电话随访1 次）。干预组则采取社区家庭医生团队干预，干预措施如下。

①成立全面的社区家庭医生团队，作为社区干预小组：由全科医生、全科护士、公共卫生医生、三甲医院心血管内科专家共同组成社区家庭医生团队，与患者签订家庭医生服务合约，以“全科-公卫-护理-专科-患者”五位一体化的管理模式对高血压患者进行社区干预。②电话随访：每周通过电话随访询问患者的血压控制情况及饮食、体重、烟酒、情绪等情况，指导患者合理饮食、科学运动、戒烟限酒、保持良好情绪的方式及正确用药，对其提出的问题进行解答和指导。③面访：根据患者病情，至少每月约患者来社康中心复诊1 次，由全科医生对患者进行详细问诊及规范查体，并根据病情进行必要的辅助检查，给予合理的用药，同时改善患者的就医及遵医行为；签约家庭医生给出饮食、运动、情绪状态及烟酒等建议，详细解说生活方式与疾病的相关性；公共卫生医生作出相关的记录，定期给患者的生活方式和行为进行总结并作出下一步管理计划；护理工作人员给予患者进行辅助指导，如：教患者进行腹式呼吸、情绪管理方式、健身操等，并对患者进行血压监测。对于血压控制不佳的患者再协同心血管专科医生采用向上转诊或者预约专家下社康的方式，对患者的病情进行评估，为患者制订个体化的治疗方案，并解答患者的疑问，讲解疾病相关知识及不遵医行为的后果，对患者进行个体化的健康教育。④定期举行讲座：由公共卫生医生召集患者，全科医生进行讲座，内容包括高血压的发病机制、临床表现、诊断方法、并发症、预后，并指导患者自我监测血糖血压、合理饮食、科学运动，让患者掌握所服药物的作用机制及不良反应，了解坚持规范治疗的必要性，讲解烟酒等不良嗜好给身体带来的影响。⑤与社区工作站合作，丰富患者的运动模式、情绪管理模式：定期邀请管理在册的高血压患者到社区工作站，通过乒乓球和羽毛球运动、瑜伽、社区给予种菜等模式丰富患者的运动模式，活动过程中家庭医生团队参与，活动中讲解合理运动的利处，调动患者的积极性；讲解绿色饮食的健康、管理好情绪的重要性。达到知识宣教的同时也愉悦了患者身心。⑥定期给予心理测评：具有精神科或者心理资质的家庭医生，定期给患者进行焦虑、抑郁量表测评及情绪问卷的测评，并对《社区管理的高血压患者治疗依从性量表》中关于情绪管理的分数进行总结，依据分数给出相应的处理，并进行必要的心理访谈，教患者学习情绪释放、改善睡眠、面对突发事件时的反应模式等；测评中遇见有倾向诊断焦虑、抑郁的患者，再协同精神科专家，向上转诊给予合适的药物治疗。后续由家庭医生继续跟踪。⑦给予高血压免费健康体检：深圳市基本公共卫生服务项目管理办公室及深圳市卫生健康委员会发布《国家基本公共卫生服务规范指导手册》（2019年11月版），提出高血压患者规范管理率基本目标为≥40%，规范管理中提出管理在册的高血压患者进行每年一次的免费体检才归类为规范管理。本课题将干预组患者全部进行了免费体检，体检后为患者进行了详细的解读。⑧家庭配合：调动患者家属积极性，让家属参与到患者日常治疗中，指导家属给予患者足够的情感支持，提高患者治疗信心，并督促患者切实遵从医嘱，提高患者治疗依从性。

两组均进行干预6 个月。

1.4 观察指标及评价标准

观察对比两组的各条目依从性和血压调控情况。

项目开展前参考了Mofisky-Green（MG）测评表[5]、Hill-Bone 的服药依从性量表[6]、合理用药自我效能量表（self-efficacy for appropriate medication ese scale，SEAMS）13 个问题适当用药的自我效能量表[7]、Bonnie的简短服药问卷[8]、美国医学结局研究组（medical outcome study，MOS）开发的可用于糖尿病、心脏病和高血压患者依从性评估的量表[9]、沈志莹等[10]制定的高血压治疗依从性量表，本课题参考我国人群高血压发病重要危险因素（高钠饮食、超重肥胖、过量饮酒、长期精神紧张等）、考虑药物治疗依从性及非药物治疗依从性，同时参考全科医生“以人为中心的健康照顾”的理念，将量表划分为遵医及遵医服药行为（条目8：得知自己血压升高后，前往社康中心或者医院看病，并服用医生开的降压药；条目9：按照医生处方开具的药量、次数服用降压药；条目10：听从医生医嘱，进行全疗程不间断的服用降压药；条目11：服药期间有头晕、头痛等不适症状时，及时看医生；条目12：高血压的治疗得到了家人的支持，如在忘记服药时，家人帮忙提醒和督促服药等；条目13：定期随诊看医生，并按照医生建议监测血压）、日常生活管理饮食行为（条目14：饮食中注意少放盐和调味剂，少吃或者不吃过咸的食物；条目15：饮食注意减少油的摄入量，不吃肥肉等；条目16：饮食中注意增加新鲜的蔬菜和水果）、其他日常生活管理行为（条目17：遵循运动健康教育处方，坚持规律锻炼，每周锻炼35 次，每次锻炼持续30 min 以上，如步行、快走、慢跑、游泳等；条目18：不熬夜，保证足够的睡眠；条目19：注意控制自己的体重；条目20：遇到急事或者令人恼怒的事，注意自己的情绪不过于激动，冷静寻找合适的处理方案；条目21：生活中，擅于发展自己的兴趣爱好，愉快地参加社交活动，如唱歌、跳舞等；条目22：日常生活中可以使用各种方法减轻焦虑、紧张等精神压力，如听音乐、倾诉、深呼吸、瑜伽、冥想等）、烟酒嗜好管理行为（条目23：遵循不吸烟或者少吸烟的建议；条目24：遵循不饮酒或者少饮酒的建议）四个方面，共计17 条题项，设计符合社区管理高血压患者的《社区管理的高血压患者治疗依从性量表》，并用SPSS 分析软件对量表信效度进行评价，确定量表具有较高的信效度后对社区建档在册的高血压患者进行调查。采用Likert 5 级评分法，从“没有或极少时间”到“全部时间”，分别赋值1～5 分，评估患者最近1 个月的治疗依从性，<46 分为依从性低；≥46 分为依从性高，得分越高依从性越好。两组患者分别干预6 个月，测量血压，再次完成《社区管理的高血压患者治疗依从性量表》。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验；计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压值的比较

干预前两组患者的血压值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后两组患者的血压值低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预组患者干预后的血压值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后血压值的比较（mmHg，

±s）

与同组干预前比较，aP<0.05

2.2 两组患者干预前后依从性的比较

干预前两组患者的治疗依从性评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后两组患者的治疗依从性评分高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预组患者干预后的依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后依从性的比较（分，

±s）

与同组干预前比较，aP<0.05

2.3 两组患者干预前后各项条目评分的比较

对照组患者干预前后的条目11、13、14、15、16、17、18、19、24 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者干预前后的其他条目比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预组患者干预前后各项条目评分比较，差异有统计学意义（P<0.01）；干预组患者在遵医及遵医服药行为、日常生活管理饮食行为、其他日常生活管理行为以及烟酒嗜好管理行为方面的依从性均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者干预前后各项条目评分的比较（分，

±s）

与对照组同期比较，aP<0.05

3 讨论

目前世界上有多个国家和地区推行家庭医生服务，实践证明其在合理利用卫生资源，降低医疗费用，改善全民健康状况等方面起到了积极的作用。根据国外的先进经验，结合我国的实际国情，我国近年来也开始大力推行家庭医生服务，并提倡以家庭医生为主干，与不同专业的医务人员组成家庭医生服务团队，为居民提供全面、规范、经济、便捷的医疗服务。刘琼等[11]将家庭医生团队个体化管理策略应用于社区高血压患者中，以200 例原发型高血压患者作为研究对象，在家庭医生团队管理1年后，两组患者对高血压诊断标准、危害性、高危因素及治疗、预防知识的知晓率明显高于管理前，差异有统计学意义（P<0.05 或P<0.01）；且个体化管理组患者各项知晓率均明显高于常规组；管理1年后两组患者对家庭医生团队的满意度调查结果显示，35 例常规组患者选择很满意，23 例选择满意，满意度为58%；47 例个体化管理组患者选择很满意，39 例选择满意，满意度为86%；个体化管理组患者满意度显著高于常规组，差异有统计学意义（χ2=19.444，P<0.05）。由此可见，家庭医生服务团队对患者进行的个性化服务可显著提高患者的依从性，患者对家庭医生服务团队的满意度也大大提高。但是系统、规范的服务体系正处于摸索阶段[12]。深圳的家庭医生团队与居民签约后为其提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。深圳市借鉴临床路径思路，制订具有步骤性的社区慢性病适宜干预模式。在居民电子健康档案的基础上，利用信息支持系统实现随访提醒，社区全科医生团队根据既定的慢性病管理计划，将签约慢性病患者的疾病进展定期录入信息支持系统。调查研究显示，目前深圳市家庭医生管理慢性病的健康教育模式在血压控制和依从性方面已取得显著成效[13]。发达国家多年的实践证明，绝大多数慢性病患者在家庭医生的照顾下，能得到较好的控制，有良好的经济及社会效益[14-15]。

本课题项目在常规教育模式的基础上细化了家庭医生管理团队，由全科医生、全科护士、公共卫生医生、三甲医院心血管内科专家共同组成社区家庭医生团队，与患者签订家庭医生服务合约，以“全科-公卫-护理-专科-患者”五位一体化的管理模式对高血压患者进行社区干预。通过电话随访、面访、定期讲座、免费高血压慢性病体检、家庭配合、与社区工作站合作，家庭医生服务团队给予患者遵医就医行为指导、生活健康饮食、运动、生活方式等细化的健康教育，具有精神科或者心理资质的家庭医生定期给患者进行焦虑、抑郁量表及情绪问卷的测评，并及时给出情绪管理处方等个体化方式使得干预组高血压患者在各个条目的依从性均明显提高（P<0.01），且干预组血压值低于对照组，治疗依从性高于对照组（P<0.05）。结果与杨萍等[16]的研究一致，提示家庭医生团队干预的实施，能有效提升患者的治疗依从性，更好地调控血压。李楠楠[17]的研究中，也对家庭医生签约式干预的30 例社区高血压患者进行了探究，结果显示，实施家庭医生签约式干预的试验组的血压控制效果及服药依从性均优于常规组，验证了本研究的结论。

目前国内家庭医生团队模式尚未成熟，本次研究中高血压患者的家庭医生团队干预也尚处于摸索阶段。有研究发现，影响依从性的因素可以为家庭医生团队提供更加有针对性的健康教育处方[18]。因此在日后研究中，还需根据高血压患者依从性的影响因素方面进行入手，以不断完善家庭医生团队干预模式，提高高血压患者的管理成效。

综上所述，家庭医生团队干预能提高社区高血压患者治疗依从性，从而更有效控制血压。

[参考文献]

[1]李睿琳，杨连招，陈玲，等.南宁市西乡塘区老年高血压患者非药物治疗依从性与社会支持的关系及其影响因素[J].医学与社会，2020，33（12）：52-57.

[2]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治，2019，19（1）：1-44.

[3]王亚鹏.社区高血压患者自我护理能力及治疗依从性分析[J].现代医药卫生，2020，36（3）：400-403.

[4]沈贤，马骁一，龚张珺，等.上海市崇明区老年高血压患者用药依从性的影响因素分析及对策[J].药物流行病学杂志，2019，25（8）：511-517.

[5]石嫣，周晴，申宁宁，等.齐齐哈尔市某区老年高血压患者治疗依从性、治疗态度与信念及医疗社会支持的关系[J].医学与社会，2019，32（4）：90-94.

[6]张林兄.慢性病健康管理应用于老年高血压患者护理工作的效果观察[J].现代医学与健康研究（电子版），2019，3（18）：130-131.

[7]Bonnici T，Gerry S，Wong D，et al.Evaluation of the effects of implementing an electronic early warning score system：protocol for a stepped wedge study[J].BMC Med Inform Decis Mak，2016，16：19.

[8]Nishijima I，Oyadomari S，Maedomari S，et al.Use of a modified early warnings core system to reduce the rate of inhospital cardiac arrest[J].J Intensive Care，2016，4：12.

[9]Lahdenper

TS，Wright CC，Kyng

s HA.Development of a scale to assess the compliance of hypertensive patients[J].Int J Nurs Stud，2003，40（7）：677-684.

[10]沈志莹，丁四清，钟竹青.高血压患者服药依从性自我效能量表修订版的汉化及信度效度评价[J].中国护理管理，2020，24（7）：985-989.

[11]刘琼，徐立新，陈建根.家庭医生团队个体化管理策略在社区高血压患者中的应用效果[J].中国慢性病预防与控制，2015，23（9）：719-720.

[12]许日祥，沐婷玉，倪晓莉，等.中国高血压患者用药依从性的meta 分析[J].中国现代应用药学，2020，37（19）：2383-2389.

[13]何青华，郑晶，刘佳丽，等.基于计划行为理论的服药依从性影响因素问卷的信效度研究[J].解放军护理杂志，2019，36（7）：31-35.

[14]孙晓蕾.社区健康教育护理干预模式对高血压患者的生活质量与治疗依从性的影响分析[J].贵州医药，2019，43（6）：1002-1004.

[15]王娟.社区卫生服务中心药学干预对高血压患者用药疗效及依从性的影响研究[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2019，19（43）：213，216.

[16]杨萍，顾红军，彭爱君，等.“1+1+1”家庭医生签约服务模式对社区老年高血压患者服药依从性及血压控制达标的影响[J].中国处方药，2020，18（12）：14-16.

[17]李楠楠.家庭医生签约式干预对社区高血压患者血压控制效果及服药依从性的影响分析[J].中国社区医师，2019，35（19）：171，174.

[18]王天宇.社区高血压患者药物治疗依从性的影响因素及干预探究[J].中国社区医师，2019，35（9）：9，12.