癌症是我国主要的死亡原因，2018年全球癌症数据显示我国死亡排名前五位的癌症包括食管癌、胃癌和结直肠癌[1-2]。胃肠镜检查能发现这些癌症的癌前病变和早期癌症并进行内镜下治疗，从而提高患者的生存率[3]。胃肠镜检查分为常规胃肠镜和无痛胃肠镜两种方式。无痛胃肠镜是指通过镇静及麻醉药物等技术手段，消除或减轻患者在胃肠镜诊疗过程中的痛苦，从而提高患者对胃肠镜的接受度，同时能使内镜医生更顺利地完成诊疗过程，其目的是减少患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，提高检查效果，降低患者在操作过程中发生损伤的风险，为内镜医师创造最佳的诊疗环境[4-5]。本研究分析联用笑气、咪达唑仑与芬太尼在无痛胃肠镜检查中的效果，旨在寻找一种安全、有效、舒适的无痛胃肠镜检查方法。

选取2016年8月—2017年8月深圳市龙华区人民医院240 例接受胃肠镜检查的患者作为研究对象，按照患者接受胃肠镜检查的方法分为胃镜组（120例）与肠镜组（120 例）。胃镜组按照随机数字表法分为P组、X 组、MF 组和MFX 组，每组各30 例；肠镜组按照随机数字表法分为P′组、X′组、MF′组和MFX′组，每组各30 例。胃镜组中，男65 例，女55 例；年龄16～63 岁，平均（36.52±11.04）岁；体重42～90 kg，平均（61.06±9.68）kg；病程1～90 d，平均（26.56±25.41）d。肠镜组中，男52 例，女68 例；年龄15～63 岁，平均（34.25±9.82）岁；体重40～87 kg，平均（59.79±9.67）kg；病程1～36 个月，平均（13.54±18.97）个月。胃镜组和肠镜组的各亚组间患者的一般资料的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①具有胃肠镜检查适应证；②患者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重的心、肺、脑、肝及肾脏疾病；②合并高血压疾病；③有麻醉药物过敏史；④有笑气、咪达唑仑及芬太尼使用禁忌证。

P 组和P′组采用普通内镜检查，X 组和X′组采用笑气镇静，MF 组和MF′组采用咪达唑仑联合芬太尼镇静，MFX 组和MFX′组采用笑气、 咪达唑仑与芬太尼联合镇静。

术前准备同常规胃肠镜检查，所有行胃镜检查的患者在检查前予含利多卡因的胃镜胶含服，术前建立静脉通道，予低流量吸氧。P 组和P′组不使用任何麻醉镇静镇痛药物。X 组和X′组患者采用吸入笑气（深圳安保科技，A5000C）镇痛麻醉，具体操作：胃镜检查前先吸入纯氧1 min，再由笑气浓度为30%的笑气/氧气混合气体初始浓度吸入，每分钟笑气浓度增加10%，至患者达到镇静状态后维持此浓度至检查即将结束时停止笑气，吸入纯氧。MF 组和MF′组患者采用咪达唑仑注射液（江苏恩华药业，国药准字H10980025）和枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业，国药准字H42022076）镇静镇痛，具体操作：先静注咪达唑仑注射液0.05 mg/kg，稀释至1 mg/mL 后缓慢静脉注射，注射速度1 mg/min，必要时追加0.5～2.0 mg（总量不超过7.0 mg），然后静注枸橼酸芬太尼注射液0.001 mg/kg，必要时追加50 μg。MFX 组和MFX′组采用笑气、咪达唑仑和芬太尼镇静镇痛，具体操作：咪达唑仑和芬太尼的用法同前，同时吸入笑气至患者达到镇静状态后维持浓度一直至检查即将结束时停止笑气，吸入纯氧。所有使用咪达唑仑的患者术后静注氟马西尼注射液（浙江仙琚制药，国药准字H20063822）0.3～0.5 mg 催醒。

①记录患者检查前（用药前5～10 min）、检查中、检查后（检查结束患者清醒后5～10 min）的心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。②采用改良的警觉与镇静（the observer′s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）评分评估镇静效果，改良的OAA/S 评分标准[6]：1 级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2 级：对正常呼名的应答反应迟钝；3 级： 对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；4 级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应；5级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。③记录胃镜检查的不良事件，包括恶心、呕吐、呛咳、咽痛、躁动、头晕、重影等；采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评估结肠镜检查的疼痛不适程度。VAS 评分标准[7]：0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。镇痛有效率=（无痛+轻度疼痛）例数/总例数×100%。

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，重复测量资料采用重复测量方差分析，以P<0.05 为差异有统计学意义；计数资料采用率表示，组间整体比较采用χ2 检验，两两比较采用Bonferroni 方法校正，检验水准α=原α 水平/比较次数，即0.05/6=0.008；等级资料采用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2.1.1 各组患者胃镜检查安全性的比较 整体分析发现，HR、SBP、DBP 组间、时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），而交互作用，差异无统计学意义（P＞0.05），SpO2 的组间、时间比较及交互作用，差异均有统计学意义（P<0.05）。四组检查中的HR、SBP、DBP 均高于检查前，SpO2 低于检查前，差异有统计学意义（P<0.05），四组检查后HR、SBP、DBP、SpO2 均能恢复到检查前水平（表1）。

表1 各组患者胃镜检查前、中、后生理指标的比较（±s）

 

与本组检查前比较，aP＜0.05

2.1.2 各组患者胃镜检查镇静效果的比较 由于P 组无镇静措施，故仅比较其余三组的镇静效果。MFX组的镇静效果最佳，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 各组患者胃镜检查镇静效果的比较（例）

2.1.3 四组患者胃镜检查不良事件发生情况的比较X组、MF 组和MFX 组的不良事件发生率均少于P 组，差异有统计学意义（P<0.008），X 组、MF 组、MFX 组两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 各组患者胃镜检查不良事件的比较（例）

 

与P 组比较，aP＜0.008

2.2.1 各组患者结肠镜检查安全性的比较 整体分析发现，HR、SBP、DBP 组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），而时间比较和交互作用，差异无统计学意义（P＞0.05）；SpO2 组间比较和交互作用，差异有统计学意义（P<0.05），而时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。P′组检查中的HR 较检查前升高，差异有统计学意义（P<0.05）；各组检查中的SBP、DBP和SpO2 与检查前比较，差异无统计学意义（P>0.05），检查后均能恢复到检查前水平（表4）。

表4 各组患者结肠镜检查前、中、后的生理指标的比较（±s）

 

与本组检查前比较，aP＜0.05

2.2.2 各组患者结肠镜检查镇静效果的比较 由于P′组无镇静措施，故仅比较其余三组的镇静效果。三组镇静效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 各组患者结肠镜检查镇静效果的比较（例）

2.2.3 各组患者结肠镜检查镇痛有效率的比较 MF′组和MFX′组的镇痛有效率高于P′组，差异有统计学意义（P<0.008），X′组、MF′组、MFX′组两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。

表6 结肠镜检查各组患者镇痛有效率的比较（例）

 

与P′组比较，aP＜0.008

对大多数患者来说，普通消化内镜检查是一种非常不舒服的经历[8]。研究显示，16.97%的患者存在不同程度的焦虑，9.0%的患者由于身心不良反应导致消化内镜检查失败[9]。同时，患者不能良好地配合检查，会影响内镜医师的诊断及治疗，也影响患者的病情及预后，还可能出现咽喉部损伤、胃肠道黏膜损伤、出血及穿孔等并发症[4]。

无痛内镜检查根据麻醉方式的不同分为静脉全身麻醉和清醒镇静内镜术[4]。静脉全麻无痛内镜常用的麻醉药物主要为丙泊酚，该药具有麻醉起效快、术后麻醉复苏快等优势，但麻醉过程中会因用药的剂量过大而发生呼吸系统抑制、 循环系统抑制等不良反应[10]。清醒镇静无痛内镜是指数种或一种药物，对患者中枢神经系统轻度抑制，消除或减轻其紧张、恐惧、 焦虑等心理和情绪，但有完整的保护性反射，心率、血压、SpO2 等生命体征稳定，复苏时间短。目前最常用的清醒镇静药物有笑气、咪达唑仑、咪达唑仑复合芬太尼等[4]。

咪达唑仑即咪唑安定是一种新型的水溶性苯二氮卓类药物，镇静作用较地西泮强，有作用速度快、消除率快、安全界限宽等特点，是无痛内镜最常用的清醒镇静药物。咪唑安定有一定的呼吸抑制的程度，与剂量有关，小剂量对呼吸、循环影响小[11]。芬太尼是纯阿片受体激动药，具有强效镇痛作用，其强度为吗啡的100 倍。心血管作用轻微，对呼吸有抑制作用，呼吸抑制的时间比吗啡或哌替啶短，还可能出现恶心和呕吐、眩晕等不良反应[12]。芬太尼的镇痛作用强，但镇静、催眠作用不明显，而咪达唑仑无镇痛作用，二者的联用，既增强了镇静镇痛效果，又减少了不良反应。本研究发现，笑气、咪达唑仑、芬太尼联用在无痛胃肠镜检查中对心率、血压、血氧的影响小，可以显著减少胃肠镜检查中恶心、呕吐、咽痛及腹痛等不良事件的发生率，显著提高患者结肠镜检查的舒适度，是一种有效、安全、舒适的无痛胃肠镜检查方法。

笑气即一氧化二氮，是一种较常用的吸入性镇痛麻醉药物，其机理是通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导产生药理作用[13]，笑气镇静镇痛作用强，术后复苏时间快，没有呼吸抑制作用，对心、肺、肝脏和肾脏功能无不良影响，目前国内外使用笑气镇静无痛内镜，取得良好效果[14-15]。有研究比较了笑气镇静与咪达唑仑加芬太尼静脉镇静对消化内镜检查的效果，发现笑气组镇静效果不如咪达唑仑加芬太尼好，但易被接受，患者苏醒更快，并且总体满意度和疼痛评分更优[16]。本研究显示，胃肠镜检查过程中，使用笑气的镇静评分要低于含咪达唑仑镇静组的镇静评分，咪达唑仑、芬太尼、笑气联用可获得更高的镇静效果；结肠镜检查过程中，静脉清醒麻醉两组的镇痛评分均优于使用笑气的镇痛评分，除了镇痛效果好以外，还可能与咪达唑仑顺行性遗忘作用有关，咪达唑仑、芬太尼、笑气联用可进一步降低镇痛评分。

综上所述，笑气、咪达唑仑、芬太尼联用具有良好的镇静、镇痛效果，是安全、可行的无痛胃肠镜检查方法，值得临床推广。

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Application effect of Nitrous Oxide, Midazolam combined with Fentanyl in painless gastroenteroscopy

LI Jun-da1 DONG Si-chao2 YANG Ru-xiao3 SHEN Jian-gang1 HUANG Jin-wen1 LI Ruo-qun1 FU Zhao-xia1 HU Xian-fu1▲
1. Department of Gastroenterology, Longhua District People′s Hospital, Guangdong Province, Shenzhen 518109, China; 2. Department of Internal Medicine, Hohhot Maternal and Child Health Hospital, Inner Mongolia Autonomous Region, Hohhot 010000, China; 3. Department of Pain Treatment, Longhua District People′s Hospital, Guangdong Province, Shenzhen 518109, China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of Nitrous Oxide, Midazolam and Fentanyl in painless gastroenteroscopy. Methods A total of 240 patients who received gastro-colonoscopy in Longhua District People′s Hospital of Shenzhen from August 2016 to August 2017 were selected as the research subjects. According to the method of gastro-colonoscopy, the patients were divided into gastroscopy group (120 cases) and colonoscopy group (120 cases). Gastroscopy group was divided into P group, X group, MF group and MFX group according to random number table method, with 30 cases in each group. Colonoscopy group was divided into P′ group, X′ group, MF′group and MFX′group according to random number table method, with 30 cases in each group. Group P and P′received general endoscopy, group X and X′ received Nitrous Oxide sedation, group MF and MF′received Midazolam combined with Fentanyl sedation, and group MFX and group MFX′ received Nitrous Oxide combined with Midazolam and Fentanyl sedation. The changes of heart rate (HR), blood pressure,blood oxygen saturation (SpO2), sedative effect, adverse events of gastroscopy and pain degree of colonoscopy were compared between four groups respectively of gastroscopy and colonoscopy. Results ①In gastroscopy, HR, SBP and DBP in the four groups were higher than before, and SpO2 was lower than before, the differences were statistically significant (P<0.05). HR, SBP, DBP and SpO2 in the four groups all recovered to their pre-inspection levels. The sedative effect of MFX group was better than that of MF group and X group, the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of adverse events in group X, MF and MFX was lower than that in group P, the difference was statistically significant (P<0.008). ②In colonoscopy, HR in P′group was higher than before, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in SBP, DBP and SpO2 in each group (P>0.05), and they all recovered to the pre-examination level after examination. There was no significant difference in the sedative effect of X′group, MF′ group and MFX′group (P>0.05). The analgesic efficiency of MF′group and MFX′ group was higher than that of P′group, the differences were statistically significant (P<0.008). Conclusion In painless gastroenteroscopy, the combination of Nitrous Oxide, Midazolam and Fentanyl has a good sedative and analgesic effect, which is worth popularizing clinically.

[Key words] Nitrous Oxide; Midazolam; Fentanyl; Painless gastroenteroscopy

[中图分类号] R614.3

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）7（c）-0144-05

[基金项目]广东省深圳市龙华新区科技创新资金项目（20150 924A1030112）

[作者简介]李俊达（1962-），男，广东揭西人，主任医师，科主任，主要从事消化系统疾病的诊治工作

（收稿日期：2021-01-19）