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糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）是空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）的统称。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）的最新报告，2019年，20～79岁人群中，约有3.739 亿人存在糖耐量受损[1]。IGR 人群作为2 型糖尿病（diabetes mellitus，DM）最重要的高危人群，每年约有6%～10% IGT 人群进展为2 型DM 患者[2-4]。IGR 是一个可逆的过程，因此，对该人群进行早期干预，可以降低2 型DM 发病危险。现代医药的作用靶点相对单一，不良反应较大[5-7]，经济负担较重，生活方式干预历时较长，患者依从性差[8]。

中医凭借其独特的理论体系，通过辨证论治，四诊合参，结合“治未病”理论，可有效降低DM 的发生率[9]，且不良反应小，价格相对低廉。本研究采用系统评价的方法，进行文献的检索和筛选，对中药复方汤剂联合生活方式干预治疗IGR 患者的疗效和安全性进行客观评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①纳入文献的研究类型均为临床随机对照试验。②研究对象符合1999年世界卫生组织IGT 或者IFG诊断标准[10]和《糖尿病前期中医诊疗标准》[11]。③干预措施方面，试验组采用中药复方汤剂联合生活方式，对照组单用生活方式。均不可应用诸如针刺、艾灸、穴位贴敷等补充替代医学的疗法。④结局指标，主要指标为空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）；次要指标为餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 h PBG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、体重指数（body mass index，BMI）和不良反应。

1.2 排除标准

①其他疾病引起的IGR 状态；②试验组中药剂型为颗粒、膏、丸、散及外洗剂等；③对照组使用中成药、针刺、艾灸等其他中医辅助疗法；④动物实验研究、综述文献、重复发表的文章。

1.3 注册信息

注册网站：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO，注册号：CRD42020209020。

1.4 检索策略

文献检索主要是通过电子检索以下数据库：PubMed、Cochrane Library、中文学术期刊全文数据库、万方、维普、中国生物医学文献数据库、世界临床试验注册库（www.clinicaltrials.gov）和中国临床试验注册中心（www.chictr.org/cn/）。中华医学会糖尿病学分会最新发布的《中国2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[12]中示有中药胶囊联合生活方式干预治疗IGR 可降低DM 的发生风险，而尚未提及中药复方汤剂联合生活方式干预治疗IGR 的疗效及安全性。因此，本研究以此次新版糖尿病指南修订伊始为文献检索起始点，将检索时间设定为2016年1月1日—2020年8月21日，以期为后续指南的制定提供参考依据。

检索词为中英文“糖尿病前期”“初发糖尿病”“新诊断糖尿病”“中医”“中药”“中医药”“随机”等。语言限定为中、英文。发表状态不限。

根据制定的检索策略，经2 位研究组成员同时进行检索，之后由2 人对检索结果进行核对，若存在分歧，则由两人讨论解决。

1.5 资料的筛选和提取

所有研究均由两位评价人员通过初筛表进行独立评估。当两人的意见不符时，则请第三方加入讨论解决。最终提取出的信息包括：基本信息、辨证分型、干预措施、方药组成、疗程、结局指标等。

1.6 资料的方法学质量评估

风险偏倚的评价由两位评价人员独立进行。评价随机序列的生成和隐藏、受试者、研究人员和结局评价者盲法的实施、不完整结局报告、选择性结局报告和其他偏倚等内容。据Cochrane 手册分成三个评价等级，包括：高风险、低风险和不清楚[13]。当两个人的意见不符时，则由两人讨论解决。

1.7 资料的统计分析

运用RevMan 5.3 软件进行统计分析。计数资料和计量资料分别采用相对危险度（relative risk，RR）、加权均数差（weighted mean difference，WMD）表示治疗效应。两者均以效应值及95%置信区间（95%CI）表示。鉴于本研究中治疗组的干预措施是辨证处方后的中药复方汤剂，不可避免的存在异质性，因此，本研究在进行数据整合时选用了随机效应模型。

2 结果

2.1 纳入文献流程

通过检索，获得中文文献1150 篇，英文文献46篇，经阅读题目和摘要初筛后纳入142 篇文献，进一步阅读摘要和全文次筛后纳入50 篇，之后详细阅读每一篇文献全文，最终纳入8 篇随机对照试验[14-21]。

筛选文献流程见图1。纳入文献的基本特征见表1。

表1 中药复方汤剂联合生活方式干预治疗IGR 纳入文献的基本特征

①生活方式干预；②FBG；③2 h PBG；④HbA1c；⑤FINS；⑥TC；⑦TG；⑧BMI；N：未报告

图1 中药复方汤剂联合生活方式干预治疗IGR 的文献筛选流程

2.2.纳入文献基本特征

共纳入文献8 篇[14-21]，IGR 患者共666 例，其中试验组336 例，对照组330 例，各研究样本量大小不一（50～119 例）。5 项试验[15，17-19，21]进行了中医辨证，3 项[14，16，20]未进行中医辨证。所有研究治疗组均基于辨证论治的原则口服中药复方汤剂；对照组均为生活方式干预。生活方式干预主要包括健康宣教、指导饮食、加强运动。干预疗程为2～3 个月。纳入研究的结局指标包括FBG、2 h PBG、HbA1c、FINS、TC 和TG。纳入的文献均为中文文献，各研究对象的年龄、性别等一般资料均进行了基线比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。有1 项研究[20]报告了不良反应。

2.3 方法学质量评价

1 项研究[16]使用了随机数字表法，1 项研究[15]使用了简单随机方法，但都没有说明具体的方法；1 项研究[14]没有描述随机方法；5项[17-19]研究仅提及随机。所有研究均未说明盲法和随机隐藏。1 项研究[21]说明了病例脱落数量和脱失原因。所有研究均交代了基线情况和可比性，见图2、3。

图2 中药复方汤剂联合生活方式干预治疗IGR 纳入文献的风险偏倚评价图（整体）

图3 中药复方汤剂联合生活方式干预治疗IGR 纳入文献的风险偏倚评价图（单个研究）

2.4 meta 分析结果

2.4.1 中药复方汤剂联合生活方式与生活方式干预治疗FBG 的比较

纳入6 篇随机对照试验[15，17-21]，共计476 例患者。各研究结果间存在统计学异质性（I2=92%，P<0.00001），采用随机效应模型进行meta 分析。结果显示，试验组的FBG 低于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.68，95%CI（-0.94，-0.43），P<0.00001]，见图4。

图4 试验组与对照组FBG 比较的森林图

2.4.2 中药复方汤剂联合生活方式与生活方式干预治疗2 h PBG 的比较

纳入7 篇随机对照试验[15-21]，共计576 例患者。各研究结果间存在统计学异质性（I2=75%，P=0.0006），采用随机效应模型进行数据合并。结果显示，试验组的2 h PBG 低于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.87，95%CI（-1.15，-0.58），P<0.000 01]。见图5。

图5 试验组与对照组2 h PBG 比较的森林图

2.4.3 中药复方汤剂联合生活方式与生活方式干预治疗HbA1c 的比较

纳入6 篇RCTs[15，17-21]，共计476 例患者。各研究结果间存在统计学异质性（I2=93%，P<0.000 01），采用随机效应模型。结果显示，试验组HbA1c 低于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.42，95%CI（-0.62，-0.22），P<0.0001]。见图6。

图6 试验组与对照组HbA1c 比较的森林图

2.4.4 中药复方汤剂联合生活方式与生活方式干预治疗FINS 的比较

纳入4 篇随机对照试验 [14-15，18-19]，共计334 例患者。异质性检验无统计学意义（I2=27%，P=0.25），但考虑到本研究的干预措施是中药复方汤剂，每个复方的中药组成不同，存在不可避免的异质性，所以采用随机效应模型。结果显示，试验组FINS 低于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.85，95%CI（-2.64，-1.06），P<0.000 01]。见图7。

图7 试验组与对照组FINS 比较的森林图

2.4.5 中药复方汤剂联合生活方式与生活方式干预治疗TC 的比较

纳入3 篇随机对照试验[17，20-21]，共计232 例患者。各研究结果间存在统计学异质性（I2=69%，P=0.04），采用随机效应模型。结果显示，试验组TC 低于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.75，95%CI（-1.09，-0.41），P<0.0001]。见图8。

图8 试验组与对照组TC 比较的森林图

2.4.6 中药复方汤剂联合生活方式与生活方式干预治疗TG 的比较

纳入3 篇随机对照试验[17，20-21]，共计232 例患者。各研究结果间存在统计学异质性（I2=88%，P=0.0002），采用随机效应模型。结果显示，试验组TG 低于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.78，95%CI（-1.08，-0.48），P<0.000 01]。见图9。

图9 试验组与对照组TG 比较的森林图

2.4.7 中药复方汤剂联合生活方式与生活方式干预治疗BMI 的比较

纳入3 篇随机对照试验[15，17，19]，共计264 例患者。各研究结果间存在统计学异质性（I2=52%，P=0.12），采用随机效应模型。结果显示，试验组BMI 低于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.71，95%CI（-2.49，-0.94），P<0.0001]。见图10。

图10 试验组与对照组BMI 比较的森林图

2.5 安全性评价

1 项研究[20]报道了不良反应的详细情况，研究组1 例腹泻、1 例腹胀、1 例厌食；对照组1 例腹泻、2 例腹胀、1 例厌食。其他研究无不良反应报道。

2.6 发表偏倚

由于纳入的研究文献在一个结局指标下不足10个，所以不进行发表偏倚的分析。

3 讨论

根据IDF 的最新报告，2019年，20～79 岁人群中，全球约4.63 亿人患有DM，平均11 个人中有1 个DM患者，估计患病率为8.8%[1]。2017年中国成人DM 的患病率为10.9%，患者数量高达1.14 亿，占全球成人DM 患者总数的1/4 以上，位居世界第一[22]。IGR 是处于正常人和DM 的中间状态，对这一阶段的积极干预可以有效延缓，甚至阻断病情进展为DM。研究证实，二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂等降糖药物和生活方式干预均可在一定程度上延缓IGR 进展为2 型DM[23-25]，然而存在低血糖、乳酸酸中毒、肝肾损害等副作用和患者依从性差的缺点[5-8]。

IGR 归属于中医“脾瘅”范畴，病位在中焦脾胃，《黄帝内经·经脉别论篇第二十一》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑。腑精神明，留于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。……，饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”明确指出了食饮先入脾胃，经腐熟、运化，传于其它四脏，然后布散到全身。“脾为后天之本”，脾虚，脾胃升清降浊功能失常，致使清阳不升，浊阴不降，谷气留而不行，郁久化热而形成脾瘅，热久伤阴，发为消渴[26]。该病病机为“本虚标实”，病因多为“脾虚、气滞、气阴两虚、痰浊，血瘀”。因此，在IGR 即有不同的证型变化[27]，治疗时需根据IGR 所处阶段辨证论治。

3.1 同既往已发表系统综述的比较

近年中医药治疗IGR 的研究日趋增多[14-16，28]，通过文献检索，发现了2 篇相关的系统综述。孙璐等[29]对天芪降糖胶囊治疗IGR 的相关文献进行了meta 分析，共纳入7 篇随机对照试验，1061 例患者。治疗组均使用天芪降糖胶囊，对照组均为安慰剂对照联合生活方式干预，或者单用生活方式干预。结局指标包括糖尿病转化率、FBG、2 h PBG。经meta 分析发现天芪降糖胶囊可以明显降低糖尿病转化率、FBG 和2 h PBG。李翔等[30]对中西药联用治疗IGR 的疗效和安全性进行了系统综述和meta 分析，共纳入19 个随机对照试验，1584 例IGR 患者，对照组予西药治疗，包括二甲双胍、阿卡波糖、吡格列酮片等，试验组在对照组治疗基础上加用中药，例如大柴胡汤、启元胶囊、参苓白术散、六味地黄丸、津力达颗粒，或者自拟方等。主要结局指标包括有效率、血糖指标（FBG、2 h PBG、HbA1c）及安全性。次要结局指标包括血脂（TG、TC）和胰岛素水平（FINS、胰岛素抵抗）。meta 分析显示中西联合用药组较对照组的有效率升高，FBG、2 h PBG、HbA1c、TG 明显降低，但对TC、胰岛素抵抗指数、FINS的影响，两组间差异无统计学意义。

本研究同这两个系统综述的研究对象一致，然而干预措施不同，本研究治疗组是中药复方汤剂联合生活方式干预，对照组是单纯给予生活方式干预，在结局指标上，主要指标为FBG；次要指标为2 h PBG、HbA1c、FINS、TC、TG、BMI 和不良事件，通过meta 分析，本研究显示中药复方汤剂联合生活方式干预可降低IGR 患者的FBG、2 h PBG、HbA1c、FINS、TC、TG，优于单纯生活方式干预。

3.2 文献质量评价

鉴于纳入的8 个研究均未对参与者施盲，有可能存在实施偏倚，所以此项风险偏倚均可评价为高风险。考虑到结局指标均为客观指标，受盲法的影响较小，故检出偏倚均评价为低风险。

3.3 潜在的偏倚和局限性

首先，存在一定的选择性偏倚，因为进行meta 分析的8 篇文献均为中文公开发表的研究，未发现其它相关文献。其次，由于单个结局指标下的研究数量有限，不能进行倒漏斗图分析，致使发表偏倚不明确。再次，中药复方汤剂是基于辨证论治而成，每一个处方的方药组成不尽相同，故干预措施存在不一致的情况。此外，纳入的研究文献没有报道随机序列生成和隐藏的方法，没有进行临床试验方案的注册，没有详细报告病例脱落的信息，因而方法学质量一般。

3.4 启示

综上所述，对于IGR 患者而言，中药复方汤剂联合生活方式干预在降低FBG、2 h PBG、HbA1c、FINS、TC、TG 方面可能优于单纯生活方式干预。然而，所纳入的研究文献质量较低，且均未进行临床试验方案注册，致使诸多信息存在不清楚的情况。因此，临床试验开始前进行研究方案的注册是非常必要的，秉持“以终为始”的原则，严格按照CONSORT 声明开展随机对照临床试验研究，保障临床研究的质量。

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