前置胎盘属于妇产科较为严重的一种并发症，亦是引起妊娠晚期出血的最重要原因之一[1]。若产妇有剖宫产史，其发生凶险性前置胎盘的概率更高，继而对产妇与新生儿的生命健康安全造成极大的威胁[2]。随着近年来我国剖宫产率的逐年攀升以及 “二孩政策”的全面开放，凶险性前置胎盘的发生率与日俱增，已受到国内外的广泛关注[3]。因此，探寻一种积极有效的治疗方式显得尤为重要，亦是目前广大医务人员亟待解决的问题之一。既往临床上主要是通过腹主动脉球囊阻断术、子宫颈提拉加固缝合术、子宫前壁胎盘植入部分切除和修补术、子宫下段螺旋式缝合成形术等对患者进行治疗[4-5]。虽然均有一定的止血效果，但在即刻出血控制方面的效果并不十分理想，子宫切除率居高不下。鉴于此，本研究通过比较子宫单/双切口对凶险性前置胎盘患者的作用及安全性，旨在为临床凶险性前置胎盘患者提供一种更为安全有效的手术策略。

回顾性分析2018年1月—2020年1月北部战区总医院收治的120 例凶险性前置胎盘患者的临床资料，按照手术方式分为双切口组（41 例）与单切口组（79 例）。其中年龄21～42 岁，平均（32.36±5.39）岁；孕次2～6 次，平均（3.33±1.06）次；剖宫产次数1～3 次，平均剖宫产次数（1.44±0.43）次；终止妊娠孕龄29～39周，平均（33.64±6.09）周。纳入标准[6]：①单胎妊娠；②年龄≥20 岁； ③均经术前超声诊断为凶险性前置胎盘，且经术中病理检查确诊；④临床病历资料齐全。排除标准：①孕龄＜28 周岁；②伴有内外科合并症者；③心、肝、肾等重要脏器发生严重病变者；④正参与其他研究者；⑤神志异常或合并神经系统疾病者。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

1.2.1 围术期准备 按照术前超声检查结果，完善悬浮红细胞、血浆以及纤维蛋白原等血液制品的准备。随后根据术中所见，对患者的前置胎盘严重程度再次进行评估，并以此作为依据选择治疗术式。所有患者均在术中实施有创动脉监测，中心静脉置管，加温输血输液。

1.2.2 手术步骤 所有患者均取平卧分腿位，取下腹部正中纵行切口，按照术前超声检查胎盘的定位以及术中个所见，选择子宫切口部位以及切口方式。双切口组，子宫切口尽量避开胎盘，以子宫体部或子宫底部切口为第一切口娩出胎儿，随后止血缝合切口。分离子宫下段和膀胱的粘连，快速将子宫托出腹腔，实施紧急子宫下段止血带结扎操作。选择胎盘植入最为严重的部位作为子宫第二切口，进行胎盘的剥离，并对植入部分予以切除。单切口组，应按照术中所见对子宫下段和膀胱的粘连进行分离，并选取胎盘附着相对薄弱的部位，进行胎盘打洞娩出胎儿处理。并在胎儿娩出后快速将子宫托出腹腔，实施紧急子宫下段止血带结扎操作。将胎盘植入子宫肌壁部分予以切除，并剥离粘连胎盘，完全止血。两组术式均为子宫成形术，膀胱注射美蓝溶液明确膀胱损伤情况，腹腔负压引流术明确腹腔内的出血状况，明确术野无活动性出血后，逐层关腹。

比较两组的各项手术指标（手术时间、住院康复时间、术中失血量及子宫切除率），术后并发症（凝血功能异常、膀胱损伤及术后发热）及患者满意度。通过满意度调查表实现对患者总体满意度的评估[7]，分为非常满意，满意及不满意，由患者自行选择，满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

双切口组的手术时长、住院康复时长均长于单切口组，术中失血量少于单切口组，子宫切除率低于单切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术指标的比较（±s）

双切口组的术后凝血功能异常率，术后发热发生率高于于单切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后膀胱损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术后并发症的比较[n（%）]

双切口组患者满意度为92.68%，高于单切口组的78.48%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者满意度的比较（例）

关于凶险性前置胎盘手术治疗的方案至今仍存在争议，医生主要是按照所在医院的救治能力以及自身专业水平，选择手术治疗策略[8]。凶险性前置胎盘围术期最主要的风险为致命性的产后出血，会增加患者子宫切除风险，病情严重患者甚至会发生凝血功能障碍，继而导致全身多器官功能衰竭，最终引发死亡[9-10]。由此可见，针对该类患者的手术治疗应以控制出血为主要目的。为了有效减少凶险性前置胎盘患者的术中失血量，成功保留子宫，全球范围内的学者对相关手术方式进行了大量的探索，目前常用的手术方式囊括于子宫下段瘢痕上方或瘢痕处作横切口，娩出胎儿，随后进行胎盘的剥离以及药物促进子宫收缩，最后通过结扎子宫动脉以及髂内动脉等方式止血，若仍无法有效止血，则需开展子宫切除术[11-13]。另有研究报道显示，剖宫产术中胎儿娩出后可考虑将胎盘保留于宫腔内，并在术后开展保守治疗，但该治疗方式极易引发大出血、感染等并发症，风险较大，颇有争议[14]。子宫双切口是近年来所开展的一种新型术式，其主要优点在于首个子宫横切口位置较高，从而可实现胎儿的安全娩出，同时避免胎盘“打洞”引起的大出血，同时可有效避免对胎盘以及脐带造成的损伤，然而该术式的难点在于如何处理子宫下段以及宫颈内胎盘植入部位剥离面的出血[15]。

本研究结果显示，双切口组的术中失血量少于单切口组（P＜0.05），分析原因可能是由于凶险性前置胎盘患者的血窦基本处于开放状态，子宫单切口术式在切开子宫时可能出现凶猛出血，并在短时间内导致患者失血性休克。而子宫双切口主要是选择子宫体或宫底部切口作为第一切口娩出胎儿，完全避开了胎盘，继而有利于避免胎盘“打洞”导致的短时间内大量出血。与此同时，双切口组子宫切除率低于单切口组（P＜0.05）分析其原因可能是子宫双切口术式有利于减少术中失血量以及输血量，从而有利于避免患者因失血过多导致的继发性宫缩乏力，继而有效减少子宫切除。然而，刘小晖等[16]的研究报道显示，子宫单切口术式应用于凶险性前置胎盘患者中的子宫切除率为12.80%，子宫双切口术式的为7.10%，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这与本研究结果不同，而导致上述差异发生的主要原因可能和研究样本量及纳入对象人工流产次数的不同有关。此外，双切口组术后凝血功能异常发生风险低于单切口组（P＜0.05）。分析其原因，可能和该术式有利于减少术中失血量以及输血量有关。然而，子宫双切口手术仍存在一定的不足之处，如手术时间和住院时间较长，术后发热风险较高。其中主要原因可能在于，子宫双切口术式对患者子宫造成的创伤较大，继而增加了术后发热的概率，感染风险较高，从而延长了患者的术后康复周期。本研究还发现双切口组患者满意度高于单切口组，考虑原因可能和子宫双切口手术可有效保留子宫有关，继而减轻了患者的身心负担，促进医患关系的良好建立。

综上所述，子宫双切口手术用于凶险性前置胎盘患者中的效果明显，有利于控制患者出血，降低子宫切除及术后凝血功能异常的风险，但存在手术时间较长、术后发热风险较高及术后恢复周期较长的缺陷。

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Comparison of the effect of single/double uterine incision in patients with dangerous placenta previa

WANG Lie
Department of Gynaecology and Obstetrics, General Hospital of Northern Theater Command, Liaoning Province,Shenyang 110000, China

[Abstract] Objective To compare the effect of single/double uterine incision in patients with dangerous placenta previa. Methods Clinical data of 120 patients with dangerous placenta previa admitted to the General Hospital of Northern Theater Command from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed, and they were divided into double incision group (41 cases) and single incision group (79 cases) according to the surgical methods. The single incision group was treated with single incision and the double incision group was treated with double incision. The surgical indicators (operative time, hospitalization recovery time, intraoperative blood loss and hysterectomy rate), the incidence of complications (coagulation dysfunction, bladder injury and postoperative fever) and patient satisfaction were compared between the two groups. Results The operation time and hospitalization recovery time of the double-incision group were longer than those of the single incision group, the intraoperative blood loss was less than that of the single incision group, and the hysterectomy rate was lower than that of the single incision group, the differences were statistically significant (P<0.05). The rate of postoperative coagulation dysfunction in the double incision group was lower than that in the single incision group, and the incidence of postoperative fever was higher, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of postoperative bladder injury between the two groups (P>0.05). The patient satisfaction of the double incision group was 92.68%, higher than that of the single incision group (78.48%), the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Uterine double incision in cesarean section for patients with dangerous placenta previa can reduce intraoperative blood loss, reduce the hysterectomy rate and the risk of postoperative abnormal blood coagulation, which is beneficial to improve patient satisfaction.

[Key words] Dangerous placenta previa; Double uterine incision; Single uterine incision; Safety; Hysterectomy rate

[中图分类号] R714.44

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）7（c）-0128-04

[作者简介]王列（1985-），女，研究方向：异常妊娠的诊治

（收稿日期：2020-11-12）