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《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》将人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）、人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）及髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS）定义为骨科大手术[1]。骨科大手术存在静脉内膜损伤（手术、创伤）、静脉血流瘀滞（术中止血带、术后制动）及血液高凝状态（全麻手术）的危险因素[2]，是深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的极高危人群。早期文献报道骨科大手术后DVT 发生率为20.6%～58.2%[3-4]，近年来随着对骨科大手术后DVT 预防意识增强，相关指南规范DVT预防措施及医疗水平提升，骨科大手术后DVT 发生率显著下降。

骨科大手术后DVT 的预防措施包含基本预防、物理预防及药物预防。早期肢体活动属于基本预防的重要形式，在骨科大手术后通过提升血液循环，预防血流瘀滞，降低DVT 发生率[5]。间歇性压力充气泵（intermittent pneumatic compression devices，IPCD）是DVT机械预防措施，其通过机械充气的外在压力，经踝部-小腿-大腿施加及释放空气压力，促进血液在深静脉内回流，实现预防DVT 的目的。本研究分析了早期肢体活动联合IPCD 在预防老年骨科术后DVT 的效果，旨在提升老年骨科大手术后DVT 预防水平，为预防DVT 提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—12月普宁市人民医院接收的96例THA、TKA 及HFS 患者为对照组；2019年1—12月接收的103 例THA、TKA 及HFS 手术患者为研究组。对照组中，男52 例，女44 例；年龄60～87 岁，平均（71.58±8.24）岁；体重指数（BMI）18.12～28.66 kg/m2，平均（25.14±3.12）kg/m2；手术类型：HFS41 例，THA 34 例，TKA 21 例；美国麻醉医师协会麻醉风险分级（ASA）[5]：Ⅰ级12 例，Ⅱ级59 例，Ⅲ级25 例。研究组，男62 例，女41 例；年龄61～89 岁，平均（71.85±8.69）岁；BMI 指数17.58～28.94 kg/m2，平均（25.36±3.84）kg/m2；手术类型：HFS48 例，THA 33 例，TKA 22 例；ASA 分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级60 例，Ⅲ级27 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者均符合中华医学会骨科学分会关于骨科大手术的相关定义；②年龄＞60 岁；③患者均知情并同意本研究内容；④临床资料完整者。排除标准：①充血性心力衰竭、肺水肿及下肢水肿者；②下肢局部异常，如坏疽、皮肤移植手术或皮炎等；③下肢动脉硬化、下肢狭窄、下肢严重畸形者；④已出现静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）；⑤恶性肿瘤及严重器质性病变者；⑥精神疾病者；⑦听力、理解、语言功能障碍者；⑧术前肢体功能正常，肌力正常者；⑨中途转院、拒绝或更改护理方案者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

两组护理时间为入院至出院前。对照组实施常规护理干预，包含入院宣教、住院环境及病房环境介绍、主治医师及责任护士介绍、手术方式讲解；术前完善血常规、凝血功能、X 线及CT 影像学检查、饮食指导、心理指导、术前呼吸训练（深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽）；术中辅助手术配合、术中综合保温；术后体位指导、心理指导、饮食指导、梯度压力袜、遵医嘱给予抗凝药（低分子量肝素、普通肝素）。研究组在对照组的基础上实施IPCD 泵预防DVT，具体内容如下。

1.2.1 早期肢体活动肢体活动原则：在医护人员指导下循序渐进进行。①骨折上下关节不运动，身体其他部位正常活动；②活动范围由小到大；③次数由少到多；④时间由短到长；⑤强度由弱到强；⑥活动以不感到疲劳，骨折部位不感到疼痛为宜。早期肢体活动时机：①患者神志清，生命体征平稳，无头晕、心悸及胃肠道不适反应；②意识状态良好，简易智能状态量表（MMSE）评分≥17 分[6]；③视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）≤3 分[7]；④肌力3 级以上[8]。肢体活动方法：①股四头肌等长收缩锻炼取患者平卧位，下肢伸展，放松，膝关节伸直，足跟用力下蹬至最大耐受度，此时足尖向头，胫骨前肌收缩变短，小腿三角肌放松伸长，维持5～10 s；后足背屈至最大耐受程度，此时足尖向下，小腿三角肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长，维持5～10 s，反复运动。每日5 组练习，每组10～15次。②肩关节外展内旋仰卧位下，掌心向上，肘部伸直，后缓慢均匀用力，肘部带动肩部行内旋、外展及上举三项运动。每日3 组，每组15～20 次。③髋关节屈曲运动：平卧位下，健侧膝向上行屈曲（90°～130°）至最大可耐受位置，维持5 s；后返至原位，反复运动。每日3组，每组15～20 次。被动后伸运动：俯卧位下，健侧膝关节被动后伸，此时足底向上，维持5～10 s，后返至原位，反复运动。每日3 组，每组10～15 次。外展运动：仰卧位下，双下肢平放于床，健侧髋关节外展（外展幅度30°～45°）至最大幅度，维持5～10 s，返回原位，反复运动。每日3 组，每组10～15 次。内旋运动：仰卧位，双下肢平放于床，膝关节向上与髋关节呈近似垂直位，髋关节带动行内旋及外旋运动。每日3 组，每组10～15次。④肘关节屈伸运动。仰卧位下，双手伸直，掌心贴于床板，行屈伸与内旋/外旋同步运动；双手握拳，拇指垂直于床板向上，以腕部向上牵引至手可触摸耳垂，交替行伸展及屈曲运动。每日3 组，每组15～20 次。⑤Bobath 握手运动：仰卧位下，双手十指交叉，以肩关节、肘关节主动用力托举双手至头顶最高位置，维持5～10 s 后恢复原位置，往复运动。每日3 组，每组15～20 次。患者术后符合早期肢体活动开始，至患者可下床自主活动。

1.2.2 IPCD 待患者返回病房，麻醉消退后，即行IPCD。IPCD 方法：取患者平卧位，依据患者双下肢周径选择大小适宜腿套；抬起患者双下肢，腿套袖带调整松紧程度妥善固定，松紧程度以可容纳2 手指为宜；后将腿套气管插头与主机相连，检查腿套无扭曲；后打开电源开关，选择“间歇压力”模式进行加压充气，设定充气压力为40～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），压力持续时间10～15 s（视患者耐受情况而定），每5 分钟充气1 次，压力泵按照踝部-小腿-大腿顺序反复施加及释放压力，迫使血流在下肢内反复循环。每日3 次，每次60 min，连续7 d。

1.3 观察指标及评价标准

①DVT。比较两组术后3 及7 d 的DVT。DVT 诊断参考美国胸科医师协会抗栓指南相关规定[9]及中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第3 版》[10]关于DVT 的相关标准。②抗凝药物应用。比较两组术后3、5、10 d 抗凝药物（低分子肝素、普通肝素、维生素K 拮抗剂、直接Xa因子抑制剂）的应用率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率（

±s）表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DVT 发生率的比较

研究组术后3 及7 d 的DVT 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术后3 及7 d DVT 发生率的比较[n（%）]

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2.2 两组凝药物应用率及应用剂量的比较

研究组术后3、5 及术后10 d 抗凝药物应用率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后10 d的抗凝药物应用率低于术后3 d，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后3、5 及10 d 抗凝药物应用率的比较[n（%）]

与同组术后3 d 比较，aP＜0.05

3 讨论

DVT 指血液在静脉内非正常凝结引发的静脉回流障碍性疾病，常见于下肢；DVT 可导致肺栓塞及血栓后综合征。DVT 发生后将显著延长患者的住院时间，降低生活质量，增加住院费用，严重者甚至可引发肺动脉堵塞、脑栓塞导致死亡。采取积极有效的措施预防DVT，降低DVT 发生率，对促进患者良性转归有重要临床意义。随着对DVT 的认识逐渐加深，预防措施更科学、系统；近3～5年，骨科大手术后DVT 发生率下降至1.4%～6.49%[11-15]。骨科大手术围术期DVT预防措施包含基本预防、物理预防及药物预防。基本预防措施包含DVT 健康教育、功能锻炼、呼吸功能训练、静脉保护等；物理预防包含梯度弹力袜、足底静脉泵、IPCD。药物预防包含普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制剂类、抗血小板药物等。

早期肢体功能锻炼是重要的基本预防措施，早期积极行股四头肌等长收缩锻炼可促进下肢静脉回流，保持下肢肌泵功能，预防下肢深静脉血栓及脚踝、足肌肉挛缩；肩关节外展内旋，预防肩关节僵硬及肌肉萎缩，促进全身血液循环；髋关节运动可加强骨盆区域血液循环，促进血流导向远端静脉；肘关节屈伸运动及Bobath 握手运动刺激躯干反射活动，预防肌肉萎缩，消除肿胀，保持肌力，促进血液回流。Fuchs 等[16]对227 名脊柱或韧带创伤患者采用普通肝素联合踝部被动运动机，行脚踝背屈及足底屈曲运动；与常规肝素预防DVT 比较，DVT 发生率从25%下降到3.6%。IPCD 具备循环充气、放气周期性机械性能，模拟人体行走肌肉收缩生理进程，可加快下肢血液的流动，预防血液瘀滞，按照脚踝、小腿、大腿顺序作用于静脉，让血液向一个方向流动。加压状态下，加压部位的静脉血管尽可能排空，血液快速回流至周围毛细血管；减压时让静脉迅速充盈，血液迅速回流，通过加压与减压引起的血流变化，加速血液流动，减少血栓形成，达到预防DVT 的目的。边红丽等[17]对218 例THA患者术后早期采用IPCD 预防DVT，并与常规护理进行对照研究，结果发现IPCD 组患者术后的D-二聚体水平低于常规组；术后DVT 发生率（2.4%vs.9.3%）低于常规组。本研究结果显示，研究组术后3 d 及7 d的DVT 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示早期肢体功能锻炼联合IPCD 有效降低老年骨科大手术患者术后DVT 发生率。

抗凝是DVT 的重要预防及治疗措施，在高风险DVT 患者常有应用，其通过抑制血栓蔓延，促进血栓自溶及管腔再通，实现减轻DVT 临床症状，降低DVT发生率的目的。但长期应用抗凝药物可导致出血倾向，引发皮肤出血、消化道出血、泌尿道出血等[18]；普通肝素及低分子肝素可引发血小板减少症[19]；Xa 因子抑制剂可导致肝肾功能异常[20]。与药物预防DVT 比较，物理预防措施同样有效且可降低抗凝药物引发的出血并发症[21]。若患者存在抗凝药物相关禁忌证，基本预防及物理预防是血栓预防的重要替代的非药物治疗手段[22]。Groot 等[23]一项大样本前瞻性研究发现，对DVT 高风险的骨折患者用被动肢体运动联合压力弹力袜或IPCD 有助于降低低分子肝素应用率及剂量，减少DVT 发生率。本研究结果显示，研究组术后3、5、10 d 抗凝药物应用率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示早期肢体功能锻炼联合IPCD 可有效降低老年骨科大手术术后抗凝药物的应用率。

综上所述，早期肢体活动与间歇压力充气泵属非药物预防DVT 重要措施，在老年骨科大手术患者应用可降低DVT 发生率及抗凝药物应用率，提升预防效率。

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