重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是ICU 常见的危急重症之一，属于严重的消化系统疾病。SAP 的发生主要是由于胆道结石、胆汁逆流以及不良的饮食习惯造成胰蛋白酶分泌异常造成的[1]。患者症状以典型的急腹症为主要表现，往往伴有恶心呕吐、发热、黄疸、腹水等相应的症状。SAP 患者的病情危重，由于严重的胰腺炎症，炎症反应往往会波及全身，大量炎症因子经血液循环影响机体的其他器官系统，形成炎症连锁放大反应，造成全身炎症反应综合征，诱发休克、昏迷及多器官衰竭[2-4]。SAP 的病死率高，常规的抗休克、抗炎、抑胰酶等内科处理措施的效果并不理想，患者预后不良[5]。血液净化治疗能对血液中的炎症介质和代谢废物进行清除，达到净化血液、改善疾病的作用[6]。血液净化治疗除了可用于肾脏的替代性治疗，对于顽固性心衰、严重水电解质紊乱和全身炎症反应综合征、多器官衰竭综合征等重症均有一定的纠正效果[7]。血液净化治疗的方式有多种类型，联合血液净化治疗（combined blood purification therapy，CBP）是联合两种血液净化方式进行综合治疗的方法。其中血液滤过+血液灌流的联合方式是CBP的常见组合，本研究将其应用于SAP 的治疗，以探讨CBP治疗对SAP 患者的效果及对炎症因子水平的影响。

选取2019年2月—2020年2月襄州区人民医院重症医学科（ICU）收治的76 例SAP 患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为参照组与试验组，每组各38 例。参照组中，男20 例，女18 例；年龄24～76 岁，平均（55.8±6.9）岁；急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）8～22 分，平均（15.7±3.7）分；合并症情况：急性肝衰竭6 例，急性肾衰竭9 例。实验组中，男21例，女17 例；年龄23～80 岁，平均（56.3±7.2）岁；APACHE-Ⅱ评分9～23 分，平均（15.9±3.9）分；合并症情况：急性肝衰竭8例，急性肾衰竭7 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，参与研究者均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①患者符合SAP 的诊断标准； ②患者年龄18～80 岁； ③患者的APACHE-Ⅱ评分≥8 分。排除标准：①存在胆道梗阻者；②免疫功能障碍者；③凝血功能障碍者。

参照组患者予以氧疗、禁食水、营养支持、抗休克、抗炎、抑制胰酶等常规综合处理，具体如下：持续吸氧保障充分氧供，以避免出现肺间质水肿； 禁食水，胃肠减压改善腹胀、呕吐症状；补充血容量，能避免发生休克或纠正休克；开放静脉通道，及时予以营养支持，纠正水电解质失衡；予以头孢克洛（扬子江药业集团有限公司；国药准字H20000695；生产批号：20190305）、甲硝唑（陕西汉王药业有限公司；国药准字H61020092；生产批号：20190511）等敏感抗生素进行消炎；予以质子泵抑制剂、蛋白酶抑制剂等胰酶抑制剂抑制其分泌及活性。

试验组患者在常规综合处理的基础上加以CBP（血液滤过+血液灌流）。具体方法如下：于右侧股静脉穿刺进行单针双腔置管，建立血管通路。选用JF-8000A血流灌流机（健帆生物科技公司），将其与Baxter BM25 型血液滤过系统进行串连，先以150～200 mL/min的速度进行灌流串联滤过治疗，串联净化时间150～180 min，然后再进行单独的血液滤过治疗，血液滤过净化的时间为72 h，净化治疗时使用低分子肝素抗凝，置换液的流量设置在2～3 L/h，注意每隔14～16 h更换一次滤器，密切观察有无凝血或出血倾向，调整抗凝药物的用量和置换液。

比较两组患者的C-反应蛋白 （C-reaction protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平、病死率、血淀粉酶恢复时间、ICU 停留时间以及总住院时间。其中TNF-α、IL-6 采用酶联免疫吸附法测定，CRP 采用电化学发光法测定。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

治疗前，两组患者的CRP、IL-6、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组患者的CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

试验组患者的病死率低于参照组，血淀粉酶恢复时间、ICU 停留时间以及总住院时间均短于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

SAP 具有发病急、病情重、并发症多、死亡率高的特点。数据统计，SAP 的死亡率高达20%～30%[8]，对于患者的生命安全造成严重威胁。因此，如何提高SAP患者的治疗效果，降低其病死率成为临床治疗的难点。目前SAP 的发病机制尚未明确，促炎因子诱发的炎症瀑布式级联反应是造成SAP 患者病情加重、损伤全身器官的重要因素[9-10]。临床试验显示SAP 患者血清中的CRP、IL-6、TNF-α 等各种炎症因子均显著升高，且其血清水平与患者的病情存在密切的相关性[11]。临床对SAP 的治疗，主要通过营养支持和扩充血容量进行抗休克和抗感染、抑胰酶等措施延缓病情进展。但是常规综合处理起效较慢，无法快速改善全身的炎症反应。血液净化治疗是重症患者的一种有效救治手段，能快速清除炎症介质，恢复内环境的稳定性，从而保护器官，改善患者预后[12]。而针对SAP 这种危急重症患者，单纯应用一种血液净化方式可能无法达到预期的效果，因此可将两种血液净化技术联合进行治疗[13]。本研究对SAP 患者在常规综合处理的基础上采用血液滤过+血液灌流进行CBP，血液滤过能通过对流的方式吸附性地清除中小分子的炎症因子，但其膜面积较小，对于大分子炎症介质的清除效果有限，结合血液灌流技术，能借助灌流器中的吸附剂进一步清除能与血浆蛋白结合的中大分子的炎症因子，达到复合式的净化效果，且能弥补单独血液灌流无法维持内环境稳定性的不足[14-15]。本研究结果显示，治疗后试验组患者的CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于参照组，病死率低于参照组，血淀粉酶恢复时间、ICU 停留时间以及总住院时间均短于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与马明和等[16-17]的研究结果一致，提示SAP 患者采用CBP 辅助常规处理治疗，能优势互补，有效降低炎症因子水平，维持内环境稳定，从而快速控制病情，降低病死率，缩短患者的康复时间。本研究的样本量较少，因此结果可能失之偏颇，还需扩大样本量进行进一步研究。

综上所述，SAP 患者采用CBP 辅助常规处理治疗，能有效降低炎症因子水平，降低病死率，缩短患者的康复时间，值得临床推广应用。

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Application of combined blood purification in patients with severe acute pancreatitis

CUI Juan WANG Bo XU Wen SHI Yong-tao CHEN Jun GUO Jian-bo▲
Intensive Care Unit, People′s Hospital of Xiangzhou District in Xiangyang City, Hubei Province, Xiangyang 441100,China

[Abstract] Objective To investigate the application of combined blood purification therapy (CBP) in patients with severe acute pancreatitis (SAP). Methods From February 2019 to February 2020, 76 patients with severe acute pancreatitis treated in the Intensive Care Unit (ICU), People′s Hospital of Xiangzhou District were selected as the research objects. They were divided into the reference group and the test group according to the random number table method, with 38 cases in each group. The patients in the reference group were treated with oxygen therapy, fasting water, nutritional support,anti-shock,anti-inflammatory,anti-pancreatic enzyme and so on.The test group was treated with CBP(hemofiltration+hemoperfusion) on the basis of routine comprehensive treatment. The levels of C-reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-α (TNF-α), mortality, blood amylase recovery time, ICU stay and total hospital stay in the two groups were compared. Results Before treatment, there were no statistically significant differences in the levels of CRP, IL-6 and TNF-α between the two groups (P＞0.05). After treatment, the levels of CRP, IL-6 and TNF-α in the groups were lower than those before treatment, the differences were statistically significant (P＜0.05), and the levels of CRP, IL-6 and TNF-α in test group were lower than those in the reference group, the differences were statistically significant (P＜0.05). The mortality of the test group was lower than that of the reference group, and the recovery time, ICU residence time and total hospitalization time of the test group were shorter than those of the reference group,and the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion CBP adjuvant routine treatment in patients with severe acute pancreatitis can effectively reduce the level of inflammatory factors, improve mortality and shorten the recovery time.

[Key words] Critical acute pancreatitis; Inflammatory factors; C-reactive protein; Interleukin-6; Tumor necrosis factor-α; Combined blood purification therapy

[中图分类号] R657.5+1

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）7（a）-0072-03

[作者简介]崔娟（1984-），女，汉族，湖北襄阳人，硕士，研究方向：重症医学科

（收稿日期：2020-10-20）