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慢性髓系白血病（chronic myeloid leukemia，CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，既往主要以羟基脲及干扰素治疗为主，羟基脲单药治疗的CML 患者中位生存期为5年[1]。随着酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）在临床中的应用，CML成为一种慢性可控性疾病，IRIS 试验结果显示CML慢性期患者经伊马替尼治疗，10年总生存率为82%，相对生存率为92%[2]。相关研究调查表明，CML 患者依从性堪忧[3]，而TKI 治疗要取得最佳疗效需患者具有良好的依从性，依从性差的患者可能会出现不佳治疗反应、耐药甚至疾病进展[4-5]。因此提高患者依从性成为CML 管理的关键[5-6]。为更好地管理患者，临床医生必须关注患者的结局报告（patient-reported outcome，PRO），以期能更好地进行医患沟通，最终达到最佳治疗效果。深圳作为较早将TKI 纳入医保的城市，这一措施极大地减轻了患者的经济负担，因此患者的PRO 也将呈现与其他地区不同的特点。所以本研究对CML 患者TKI 治疗现况进行横断面调查研究，以期了解深圳地区CML 患者的治疗困扰及需求，并对其影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年8月9日—30日，于深圳地区向正在接受TKI 治疗的成年CML 患者发放无记名调查问卷，包括通过互联网发放电子问卷，在患者援助项目（patient assistance program，PAP）发药地发放问卷。排除受访者未满18 岁、未填写关键信息（如年龄及TKI 使用情况），共收集到有效调查问卷187 份。本研究获得华中科技大学协和深圳医院医学伦理委员会的批准。

1.2 调查方法

本调研为一项非干预性、横断面研究，由华中科技大学协和深圳医院血液科实施。调查问卷包括以下问题：患者人口学特征、CML 诊断时间、目前使用的TKI 种类、对自身影响最大的药物不良反应（血液学及非血液学不良反应）、TKI 治疗中对患者的困扰因素、CML 的治疗目标、监测的频率、患教会的开展频率及患教会内容。CML 疗效评估根据2020 European LeukemiaNet 指南[7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用中位数表示；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本特征

187 例受访者中，105 例（56.1%）为男性，中位年龄37（18～70）岁，80%受访者为中青年。CML 诊断时间为1999—2019年。123 例（65.8%）受访者现正服用格列卫，20 例（10.7%）服用国产伊马替尼，35 例（18.7%）服用尼洛替尼，9 例（4.8%）服用达沙替尼。168 例（89.8%）受访者表示现疗效达标。

2.2 不良反应

问卷询问每例受访者对自身影响最大的非血液学不良反应及血液学不良反应。187 例受访者中，影响最大的非血液学不良反应依次为：乏力55 例（29.4%），水肿54 例（28.9%），皮肤瘙痒33 例（17.6%）（图1）；影响最大的血液学不良反应依次为：贫血81 例（43.3%），白细胞减少39 例（20.9%）（图2）。

图1 非血液学不良反应

图2 血液学不良反应

2.3 TKI 治疗中对受访者造成困扰的因素

TKI 治疗中对受访者造成困扰的因素前三位的分别为：长期服药所带来的经济负担（73.0%），药物服用过程中所带来的不良反应（65.0%），疾病所带来的心理压力（63.0%）。不同疗效对心理压力的影响分析结果显示，疗效达标组与疗效未达标组的心理压力比较，差异无统计学意义（χ2=0.257，P=0.609）（图3）；不同性别的心理压力比较，差异无统计学意义（χ2=1.690，P=0.192）（图4）。

图3 TKI 治疗中对受访者造成困扰的因素

图4 性别对疾病所带来心理压力的影响

2.4 CML 的治疗目标

本研究中，103 例（55.1%）受访者希望长期生存，而84 例（44.9%）希望无治疗缓解。年龄与治疗目标之间进行交叉分析，结果显示，越年轻的患者越希望能获得无治疗缓解，而随着年龄的增长，追求的治疗目标更趋向于长期生存（图5）。

图5 治疗目标与年龄

2.5 患者对患教会的需求

对患教会的开展频次，超过一半受访者希望每6、12 个月开展一次（图6）。患教会内容上最希望有CML上的最新进展、不良反应的管理及CML 患者自身管理经验的分享。

图6 患者对患教会频次的需求

3 讨论

TKI 在CML 治疗上取得了巨大的成功，但在既往的临床工作中，医生只关注患者的疗效，而甚少关注患者的依从性及生活质量，以致对患者依从性及生活质量的评估明显高估[6]。实际情况中CML 患者的生活质量明显低于常人[8-9]，服药等治疗依从性也堪忧。Geissler 等[3]对63 个国家的2546 例CML 患者依从性调查结果显示，依从性良好者不足1/3，而且随着治疗时间延长，CML 患者服用TKI 依从性逐渐降低。CML患者治疗依从性严重影响治疗效果，Haque 等[10]研究表明，TKI 依从性低（＜90%）的CML 患者约有15.8%疾病进展至加速或急变期（accelerated period/blast period，AP/BC），而依从性高的患者（MPR≥90%）约有7.2%进展至AP/BC。有研究对516 例CML 患者随访39 个月，发现依从性佳患者5年无事件生存率（eventfree survival，EFS）为76.7%，而依从性差患者5年EFS为59.8%[4]。因此在药物及检测手段等都可及的情况下，提高CML 患者的依从性成为临床医生工作的关键。为更好提高患者依从性，临床医生应关注PRO。而深圳地区目前关于CML 患者的PRO 调查报道罕见，因此，笔者进行了此次的现况调查。

本研究发现对患者困扰较大的非血液学不良反应主要为疲乏、水肿、皮肤瘙痒，然而疲乏、皮肤瘙痒症状常常是临床医生忽略或低估对患者的影响。在血液学不良反应上最困扰患者的是贫血，但医生更关注的往往是粒细胞减少或血小板减少，可见从患者角度上关注的不良反应与从医生角度关注的不良反应并不一致，因此，在临床实践中医生应更关注PRO，以期更好地进行医患沟通、促进患者管理、改善患者体验、最终改善治疗的总体结果。

在TKI 治疗中困扰患者的主要因素中，除经济负担及不良反应的发生外，本研究发现63.0%的患者存在明显的心理负担，尤其在疗效不达标的患者中尤为明显。因此，在对CML 患者的管理中临床医生需更关注患者的心理状况甚至可以尝试多学科合作对患者的心理压力进行舒缓。

在治疗目标中，本调查有近45%的患者希望能达到无治疗缓解，这可能与本研究的受访者以中青年为主有关（中位年龄37 岁），但也反映年轻患者有比较强烈的无治疗缓解欲望。

对患教会的需求上除对CML 新进展的了解、不良反应的处理外，患者希望从CML 病友中获取相关经验，通过对患者治疗中困扰及需求的了解，丰富患教内容，更好地开展患教会。

随着TKI 治疗的广泛应用，CML 已经成为一种慢性可控性疾病，慢性病的管理方法值得借鉴。其中自我管理是一种管理慢性病的科学方法，其在糖尿病、慢性支气管炎、心脏病等慢性病中得到广泛研究及推广应用，大量研究表明自我管理模式能提高慢性病患者的生活质量及依从性[11-17]。本次现况调查了解到患者治疗中的困扰因素及需求，能为下一步的自我管理内容制订等提供依据，以期能使患者更好地进行自我管理、提高依从性、改善生活质量。

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