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口腔内科学包括牙体牙髓病学、牙周病学和口腔黏膜病学，其病种繁多，知识点零散，需要有清晰的诊疗思路才能应对复杂多变的病情。当前我国的高等医学教育缺乏系统地对临床诊疗思维及医患沟通进行指导与训练[1]。如何建立口腔内科学研究生及规培生的临床诊疗思维、提高与患者的交流能力，使之符合现代医学发展的需要，已经成为教学过程中需要探讨的重要问题，不仅对于学生的临床生涯将产生深远影响，对缓和当前紧张的医患关系也能发挥一定作用[2-3]。

情景模拟教学法是指围绕某一教学主题，设计情景并引导学生扮演角色，进行职业技能训练的一种亲验式的教学方法[4-5]。通过模拟临床诊疗活动的真实情境，提供病史采集、医患沟通技巧等方面的锻炼，逐渐在情景模拟中形成诊疗思维，提高沟通能力与病案分析能力，从而有助于提高临床阶段的医疗质量[6-7]。由已完成口腔内科系统住院医师规范化训练的学生经过培训后扮演标准化病人，并招募刚入学的一年级研究生及即将参加住院医师规范化培训的学生参与情景模拟教学项目，模拟实际诊疗情景，培养学生的医患沟通和临床思辨能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取同济大学附属口腔医学院2018年入学的一年级研究生及2018年将在同济大学附属口腔医院参加住院医师规范化培训的学生共30 人（皆为全国各高校口腔医学院应届毕业生）作为研究对象。其中男14 人，女16 人；年龄18～30 岁；本科6 人，硕士18人，博士6 人。纳入标准：①同济大学附属口腔医学院2018年入学的一年级研究生及即将在同济大学附属口腔医院参加住院医师规范化培训的学生；②年龄18～30 岁；③通过同济大学附属口腔医院口腔内科学的基础理论知识和操作技能考试。所有学生对本研究情同意，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有学生于2018年8—12月参与本情景模拟教学项目，作为学生进入临床实习前的临床前教育的一部分。所有学生已完成牙体牙髓病学、牙周病学、口腔黏膜病学以及口腔修复学、口腔材料学、儿童口腔医学、口腔药物学等课程的学习，基本掌握了口腔内科学的基础理论知识和操作技能，能够完成病例分析任务。具体情景模拟教学方法如下。

1.2.1 建立情景模拟教学病例库从临床资料中选取具有典型特点的病例，建立学生标准化病人（student standardized patient，SSP）标准病案，病案内容包括：①深龋；②牙髓炎；③根尖周炎；④隐裂牙；⑤牙周牙髓联合病变；⑥牙周炎；⑦口腔扁平苔藓；⑧复发性阿弗他溃疡。

1.2.2 情景模拟教学的实施本研究招募已完成口腔内科系统住院医师规范化训练，考核成绩优秀的学生5 名，经过培训后扮演SSP。要求学生课前充分熟悉病例资料，反复演练并准备好需要咨询“医生”的问题，除真实反映不同疾病的临床表现外，可设计年龄、生活背景、教育层次等人文内容于自己的角色之中，在不干扰诊断的基础上加入混杂因素。

课前安排即将进入临床实习的一年级研究生及即将参加住院医师规范化培训的学生根据教学病种依据预习大纲进行充分的预习，内容涵盖相应病种的基础知识、操作要点、临床沟通要点等各方面。

教学过程模拟门诊病人就诊场景，即将进入临床实习的学生担任“医生”，SSP 扮演“患者”，“医生”通过问诊、临床检查、结合影像学资料做出诊断和治疗计划以及鉴别诊断，与“患者”交流的过程中需要回答“患者”咨询的2～3 个问题。不能确定的诊断或者鉴别诊断可以通过小组讨论的形式，最后由指导老师点评诊疗过程和结果。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 情景模拟教学前后学生成绩的比较采用理论成绩和技能成绩结合的方法，在该课程实施的前后分别进行考试，理论成绩采用答卷考试的方式对学生进行考核，技能成绩主要通过对患者病史采集和体格检查的方式对学生进行评价。该研究采用量表进行自我评价、组内评价、教师评价相结合的综合评价方式，对于是否清楚地问出病人的主诉、现病史是否全面、检查项目是否有针对性、诊断是否准确、治疗方案是否合理、治疗前需告知的内容是否全面、交流方式是否通俗易懂七项内容进行评分，每项满分为10 分，针对每项内容得出综合评价结果，及时反馈学生在模拟诊疗过程中的不足之处，针对不足6 分的部分重复训练。理论成绩和技能成绩的分值范围均为0～100 分，得分越高表示学生对疾病的诊治能力及与患者沟通的能力越好。

1.3.2 学生对于情景模拟教学的评价于2019年7—9月学生进入口腔内科系统实习三个月后，对实验组学生发放调查问卷，了解学生对于情景模拟教学的评价，问卷内容包括：①情景模拟教学法是否有必要成为临床前教育的一部分？②此次教学是否有助于提高问诊的能力？ ③此次教学对于巩固理论知识是否有帮助？④此次教学对于使诊疗思路更加清晰是否有帮助？⑤此次情景模拟教学是否对于临床检查时的针对性有所提升？ ⑥此次教学能否锻炼沟通和表达能力？⑦此次教学是否对于培养爱伤理念有帮助？⑧此次教学活动还有那些地方需要改进，并提出具体的方法。调查问卷发放30 份，回收30 份，信度系数为0.81，回收率为100%。

1.3.3 投诉情况从医务处获取学生进入口腔内科系统实习前三个月（2019年7—9月）的投诉患者人次占比，并与上一年度（2018年7—9月）未参加本项目的学生进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 情景模拟教学前后学生成绩的比较

情景模拟教学后学生的理论成绩和技能成绩均高于教学前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 情景模拟教学前后学生成绩的比较（分，

±s）

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2.2 学生对于情景模拟教学的评价

100.0%的学生认为情景模拟教学法作为临床前教育的一部分是必要的，并且能够提高问诊的能力，使诊疗思路更加清晰。此外，学生认为该教学方法对于巩固理论知识，提高临床检查时的针对性技培养爱伤理念均有帮助（表2）。

表2 调查问卷结果

2.3 情景模拟教学前后患者投诉量的比较

与上一学年（2018年7—9月）进入口腔内科临床实践的33 名未参加本项目的学生进行比较，未参加本项目的学生33 人中，男13 人，女20 人；年龄18～30 岁；本科6 人，硕士20 人，博士7 人。两组学生的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

30 名参加本项目的学生共接诊患者16 872 人次，受到5 人次投诉，占比0.03%，投诉理由如下：①接诊态度差（2 人次）；②病情未解释清楚（1 人次）；③费用未解释清楚（1 人次）；④治疗效果不满意（1 人次）。

33 名未参加本项目的学生共接诊患者17 426 人次，受到14 次投诉，占比0.08%，投诉理由如下：①接诊态度差（4 人次）；②病情未解释清楚（4 人次）；③费用未解释清楚（3 人次）；④治疗效果不满意（3 人次）。

情景模拟教学后，学生进入口腔内科临床实践前三个月内投诉患者占比低于未参加本项目的学生，差异有统计学意义（χ2=3.981，P=0.046）。

3 讨论

口腔内科学病种繁多，对于疾病的正确诊疗需要扎实的知识基础和清晰的临床诊疗思维[8]。口腔内科学研究生与规培生，一方面通过五年的本科学习及研究生入学考试，已经初步掌握了口腔内科学的基础理论知识和操作技能，但根据多年的临床带教经验，不同院校培养的本科生其临床能力参差不齐[9]，一些学生即便是将知识点死记硬背下来，也很难以各个疾病为主线将零散的知识点串起来，导致了学生进入临床后，往往会盲目问诊、毫无针对性地检查、模凌两可地诊断，随之而来的便是患者对实习学生的不信任[10-11]。本项目通过模拟临床诊疗活动的真实情境，让学生将书本上学到的理论知识与实际病例结合，提供病史采集、医患沟通技巧、时间掌握、信息收集等方面的锻炼，有助于学生复习巩固理论知识，建立更完整的知识网络，逐渐在情景模拟中成诊疗思维，提高了医患沟通能力与病案分析能力。在情景模拟教学环境中可以允许学生“多犯错误”，并使学生了解到错误所造成的严重后果，加深印象并鼓励改正，避免在临床操作过程中再犯同样错误，缩短了进入临床的适应期[12-13]。本研究项目学生满意度高，所有参与项目的学生都认为情景模拟教学法作为临床前教育的一部分是必要的。有研究者将情景模拟教学应用于牙体牙髓专业临床前教育，由老师扮演患者，结果显示该教学方式能够使学生的理论成绩、病例分析及临床技能考核均有显著提升，参与情景模拟教学的学生的满意度也显著高于传统教学方式[14]。

SP 是指正常人或轻症患者，经过培训后能准确表现临床症状、体征和病史[15]。医学生由于具备一定的医学专业知识，因而医学生模拟SP 更容易培训[16]，学生模拟SP，可以通过换位思考，让学生更深入理解并体验患者的心理，能引导学生更深刻、准确地发现医患矛盾的本质[17]，同时学生模拟SP 可以在考核结束时对考生提出个性化的有针对性的反馈，能够更好地发挥情景模拟教学的优势[18-19]。本研究根据既往的真实病例整理汇编出了病例教案，根据现有国情，应用了SSP[16]。经过培训后扮演SP 的5 名学生均表示，本项目对于其自身的理论知识、操作技能、临床思维能力及医患沟通技巧等方面也增益良多。本研究表明通过医学生扮演病人的这种教学方式是可行的、有益的。

分析医院历年来患者投诉原因可见，对住院医师规范化培训的学生而言，约50%的投诉可归因于医患沟通问题，包括医生表达模糊、未能准确掌握患者的主诉、术前术后告知不充分等。而情景模拟教学法恰恰弥补了临床前教育在这一方面的缺失，能够在一定程度上提升临床诊疗能力和沟通技巧，使学生在进入临床后更加自信地与患者交流[20]。本研究发现，参与本项目的学生进入口腔内科临床实习前三个月的投诉量与未参与项目的学生比较，患者按诉量下降（P＜0.05），表明本教学法为学生良好的医患沟通打下了基础，能够在临床工作中有效减少医患矛盾。

综上所述，在口腔内科学临床前教育中，本研究发现情景模拟教学法能取得较好的教学效果，值得进一步推广。

[参考文献]

[1]许红梅，赵瑞秋，詹学，等.临床医学教学中以患者为中心医患沟通的思考及在儿科见习中的实践[J].现代医药卫生，2020，36（17）：2660-2662.

[2]朱山成.浅析口腔科医患关系紧张的原因及对策[J].医学理论与实践，2020，33（6）：1029-1030.

[3]杨霞，聂利，任格，等.口腔医学生医患沟通能力培养分析[J].现代医药卫生，2019，35（6）：928-930.

[4]杜学柯.情景模拟教学法在临床医学教学中的应用[J].卫生职业教育，2017，35（20）：57-58.

[5]Noone PH，Raj Sharma S，Khan F，et al.Use of role play in undergraduate teaching of ethics-an experience[J].J Forensic Leg Med，2013，20（3）：136-138.

[6]李新华，吴静，夏珂，等.情境模拟案例教学法在培养医学生的医患沟通能力中的应用[J].中国高等医学教育，2020（5）：86-87.

[7]王聪，曲昊.情景模拟结合PBL 教学法对医学生教学效果的Meta 分析[J].中国继续医学教育，2019，11（28）：25-27.

[8]张雷，陈然，王璐.情景模拟教学在口腔内科教学中的应用[J].科教文汇（中旬刊），2020，（6）：95-96.

[9]郑东翔，杨凯，马艳艳.口腔医学硕士专业学位桥梁课程的探讨研究[C].//2015年全国口腔医学教育学术年会论文集，2015：559-562.

[10]吴勇，付帅，黎明，等.加强口腔专业研究生临床实习阶段医患沟通技能的培养[J].中国医学伦理学，2017，（3）：339-342.

[11]刘奕杉，李伯琦.口腔医学生建立良好医患关系的探讨[C].//2015年全国口腔医学教育学术年会论文集，2015：637-638.

[12]曲柳，朱琳琳，仇丽鸿.在牙体牙髓病学临床实习前开展情景模拟教学的探索[J].中国高等医学教育，2015，（2）：4-5.

[13]胡梅豪.情景模拟演练在VTE 防治知识培训中的效果研究[J].中国现代医生，2019，57（5）：145-148.

[14]王峰.情景模拟诊疗模式在牙体牙髓病专业临床实习前教学中的应用[J].中国继续医学教育，2016，8（21）：12-13.

[15]朱峰，张静，张春晖，等.标准化病人在中医内科学教学中的应用初探[J].河北北方学院学报（自然科学版），2020，36（10）：51-52.

[16]杨金江，赵宁，郭艾，等.医学生模拟标准化病人在临床见习中的应用[J].医学教育管理，2018，4（S1）：69-71，74.

[17]李佳钋，侯悦，黄岭，等.情景模拟联合角色扮演+互换在医学生产科医患沟通能力培养中的应用研究[J].现代医药卫生，2020，36（8）：1240-1242.

[18]龚亚红，王维嘉，范洪伟，等.标准化患者在评估麻醉临床型研究生术前访视能力中的应用[J].临床麻醉学杂志，2019，35（12）：1205-1208.

[19]石楠.标准化病人教学模式在护理实训中的应用效果[J].中国当代医药，2019，26（21）：197-199.

[20]梁阔，刘东斌，王悦华，等.情景模拟教学法在外科实习医生医患沟通能力提升中的应用[J].中国医药导报，2020，17（4）：59-62.