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冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）现已广泛在临床中运用，其可提高体外受精-胚胎移植技术的发展以及单次取卵周期患者的妊娠率。多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者为避免其重度卵巢过度刺激综合征的发生，通常不选择新鲜周期移植，而采用冷冻胚胎移植[1]。PCOS 患者自身促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）水平多呈现异常表现，会导致子宫内膜提前蜕膜化，对患者子宫内膜容受性造成影响，致使FET 进行受阻；而提高内膜的容受性有利于胚胎的种植成功[2]。有研究报道，PCOS 患者采用避孕药，可显著降低患者LH水平，但其所含孕激素对内膜容受性可造成不利影响[3]。来曲唑是新一代芳香化酶抑制剂，具有抑制雌激素生成诱导排卵的效果[4]。本研究探讨炔雌醇环丙孕酮片（以下称为“达英-35”）预处理后联合来曲唑在内膜准备中的临床结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月—2018年7月佛山市妇幼保健院收治的184 例行FET 的PCOS 患者作为研究对象，按照其内膜准备方案的不同将其分为A 组（93例）和B 组（91 例）。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组的一般资料的比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准： ①患者均符合2003年鹿特丹标准中PCOS 诊断标准[4]；②患者临床资料完整；③所有患者均为第一次行FET。排除标准：①夫妻双方存在染色体异常；②女方有复发性流产病史；③女方存在宫腔粘连；④子宫内膜异位症者；⑤输卵管积水或其他器质性疾病。

1.3 方法

A 组内膜准备方法：首先采用达英-35 进行预处理。在患者月经周期阴道出血2～3 d 给予达英-35（德国拜耳公司，生产批号：20151204）1 片/d，连续口服21 d，共两周期。停药后月经来潮后第3 天，对患者进行性激素与B 超检查。月经来潮后3～5 d 口服来曲唑（江苏恒瑞医药有限公司，生产批号：20151105）5 mg/次，1 次/d，连续服用4～5 d，月经第8 天，采用B 超监测卵泡发育与子宫内膜情况，根据患者情况酌情使用尿促性素。当主导卵泡直径达到16 mm 时，每日抽取患者静脉血检查激素水平；当卵泡直径达到18 mm 且LH≥10 U/L 时，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）（青岛冠龙生物制药有限公司，生产批号：20161105）10 000 U，患者排卵后给予地屈孕酮（美国雅培公司，生产批号：20151113）30 mg/d，3 d 后行FET。

B 组同样采用达英-35 进行预处理，方法与A 组相同。采用常规雌孕激素准备内膜，口服戊酸雌二醇（德国拜耳公司，生产批号：20151213）1 mg/片，4 mg/次，1 次/d，连续口服5 d。服药结束后对患者阴道进行B超监测子宫内膜，如子宫内膜厚度＞8 mm，继续采用原剂量服用3 d；如若＜8 mm，增加剂量到6～8 mg，2 次/d，连续5～10 d，待内膜厚度达到8 mm 为止，并检测LH、雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）水平。P 水平高于1 nmol/L 取消该周期。随后患者给予黄体酮（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：20151016）60 g/d，连续使用3 d，同时口服地屈孕酮（美国雅培公司，生产批号：20160102）30 mg/d，3 d 后进行FET。所有胚胎均在B 超介导下移植。

新鲜周期剩余可利用胚胎采用快速玻璃化冷冻法进行保存，在FET日上午对胚胎进行复苏，对胚胎进行培养4～5 h 后进行移植。对解冻后的胚胎进行观察，总细胞数＞50%表示细胞存活可进行移植。复苏后胚胎共分为4 级，Ⅰ级：胚胎、卵裂球大小均匀，细胞无死亡，碎片＜10%；Ⅱ级：胚胎、卵裂球大小均匀，死亡卵裂球与碎片在10%～20%；Ⅲ级：碎片与死亡卵裂球在＞20%～50%；Ⅳ级：碎片或死亡卵裂球＞50%的胚胎。Ⅰ～Ⅱ级为优质胚胎。

1.4 观察指标及评价标准

①妊娠诊断：在行FET 14 d 后进行血液hCG 检查，血hCG＞50 U/L 则定义为阳性，28 d 后进行阴道超声检查，有孕囊者提示为临床妊娠。观察两组患者周期取消率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率、早期出血率情况。临床妊娠率=妊娠例数/总例数；早期流产率=流产例数/妊娠例数；异位妊娠率=异位妊娠例数/临床妊娠例数。②观察两组患者治疗后子宫内膜准备天数、子宫内膜厚度、血清LH、T、E2 差异。对妊娠与未妊娠患者子宫内膜厚度、LH、T、E2 水平进行观察记录。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，比较采用独立样本t 检验；计数资料用率表示，比较采用独立样本χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者植胚胎后结果的比较

两组子宫内膜准备天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组子宫内膜厚度大于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组临床妊娠率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组周期取消率、早期流产率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组异位妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者移植胚胎后结果的比较

2.2 两组患者中妊娠成功者与未妊娠者临床各指标的比较

两组妊娠患者子宫内膜厚度、E2 水平高于未妊娠者，且A 组妊娠患者子宫内膜厚度、E2 水平高于B 组妊娠者，差异有统计学意义（P＜0.05）；未妊娠患者组间各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者中妊娠成功者与未妊娠者临床各指标的比较（

±s）

3 讨论

PCOS 是临床中常见的排卵障碍[5]，大多数患者自身促LH 水平多呈现异常表现，雄激素合成亢进，这对于卵泡的发育会造成显著影响，而达英-35 的使用可帮助患者血清中LH、T、血清游离睾酮指数（free testosterone index，FAI）水平降低，使患者内分泌环境得到改善，让该周期获得高的排卵率[6]。部分患者经过规范内分泌治疗后依旧无法正常怀孕，体外受精-胚胎移植及其衍生技术FET 已成为该病助孕的重要方法[7]。临床中影响FET 成功的因素相对较多，其中子宫内膜的同步性与容受性影响为主要原因[8]。

但PCOS 高LH 水平会导致子宫内膜提前蜕膜化，对患者子宫内膜容受性造成影响，而提高内膜的容受性有利于胚胎的种植成功[9]。有研究报道，PCOS患者采用性腺激素释放激素激动剂或是避孕药，可显著降低患者LH 水平改善患者内膜情况[10]。但两种药物均存在一定缺陷，性腺激素释放激素激动剂药物较为昂贵，在使用时会受到患者自身经济情况的影响，而避孕类药物价格虽便宜，但其所含孕激素对内膜容受性可造成不利影响[11]。所以如何恰当的对子宫内膜准备方案进行选择是多囊卵巢患者FET 成功与否的关键。

PCOS 患者子宫内膜准备方案有两种：促排卵周期和人工周期。来曲唑现已被广泛运用于生殖领域中，它通过阻断雄激素向雌激素转化，解除雌激素对下丘脑—垂体—性腺轴的负反馈抑制作用，导致促性腺激素的分泌增加而促进卵泡发育，缩短诱导排卵时间，提高临床妊娠率，目前被认为是PCOS 患者的诱导单卵泡的一线促排卵药物[12-13]。临床中PCOS 大多数都采用预处理后在采用相关药物对子宫内膜进行准备。其中达英-35 预处理最为常见，其可改善PCOS内分泌紊乱状态，让卵巢反应性改善[11]。所以，对达英-35 预处理后使用来曲唑进行研究，可为临床中PCOS 患者行FET 提供帮助。多囊卵巢患者促排卵治疗过程中，会出现卵泡发育时间短，雌激素水平偏低的情况。因此适当降低来曲唑的使用时间，同时在卵泡直径达到14 mm 以上加用小剂量的人绝经期促性腺激素，有利于促进E2 水平，更加贴近于生理水平。Cortinez 等[14]报道了LH 促排卵后对着床期子宫内膜形态和胞饮泡形成的影响，其与自然周期无明显差异，有正常的子宫内膜形态及胞饮泡的表达。hCG 诱发排卵后，口服地屈孕酮结合内源性黄体支持简单易行，患者痛苦少[15]。

激素替代疗法（hormone replacement therapy，HRT）方案中子宫内膜的准备是使用大剂量的外源性雌激素和孕激素来实现的，雌激素的增加有可能引起生殖内分泌轴正反馈，从而诱发内源性的LH 峰，使得子宫“种植窗”的提前开放，从而导致子宫内膜偏薄、胚胎种植率下降。由于缺乏内源性的黄体支持，HRT 方案需要长时间的外源性黄体支持，增加了患者的痛苦，子代的安全性也有待追踪。

本研究结果显示，A 组子宫内膜厚度大于B 组，且A 组周期取消率低于B 组，A 组临床妊娠率高于B组，妊娠后早期流产率、早期出血率少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在使用达英-35 改善患者血清中异常内分泌环境后，来曲唑促进卵泡晚期雌激素与雌激素受体结合，让子宫内膜上皮细胞与间质增生改善，子宫内膜处血流，达到胚胎移植所需足够的内膜厚度，为胚胎的种植提供良好的子宫环境[16-17]。两组妊娠患者子宫内膜厚度、E2 水平高于未妊娠者，两组妊娠患者比较，A 组子宫内膜厚度、E2 水平高于B 组，两组未妊娠患者各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示子宫内膜厚度太薄对妊娠患者而言具有一定危害。有研究报道，子宫内膜容受性与胚胎着床失败具有显著关系，而适合的子宫内膜厚度是成功妊娠的重要条件之一，且过薄的子宫内膜其容受性较差[18-19]。本研究结果显示，A 组妊娠患者子宫内膜厚度大于B 组妊娠者，差异有统计学意义（P＜0.05），充分表明了来曲唑的效果，可帮助患者子宫内膜增厚提升容受性。

综上所述，PCOS 患者FET 周期使用达英-35 进行预处理后联合来曲唑具有显著效果，患者自身高雄激素水平可得到抑制，让患者子宫内膜达到胚胎移植最佳状态，提高临床妊娠率。

[参考文献]

[1]林娜，马艳萍，武泽，等.体外受精-胚胎移植发生中重度卵巢过度刺激综合征患者的临床特点分析[J].山东医药，2018，58（10）：54-57.

[2]Li XF，Chi HB，Qiao J.The relationship between autoimmune thyroiditis and pregnancy outcomes of patients with PCOS following in vitro fertilization and embryo transfer IVF-ET[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2017，97（33）：2609.

[3]Griesinger G，Venetis CA，Christos A，et al.To pill or not to pill in GnRH-antagonst cycles：the answer is in the data already! [J].Reprod Biomed Online，2015，31（1）：6-8.

[4]Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome（PCOS）[J].Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

[5]Wiweko B，Susanto CA.The Effect of Metformin and Cinnamon on Serum Anti-Mullerian Hormone in Women Having PCOS：A Double-Blind，Randomized，Controlled Trial[J].J Hum Reprod Sci，2017，10（1）：31-36.

[6]Ruan X，Song J，Gu M，et al.Effect of Diane-35，alone or in combination with orlistat or metformin in Chinese polycystic ovary syndrome patients[J].Arch Gynecol Obstet，2018，297（6）：1557-1563.

[7]孙海翔.冻融胚胎移植周期优化内膜准备方案：植入窗和孕酮支持——述评[J].生殖医学杂志，2018，27（8）：733-734.

[8]田密苏，郑波，吕芳杰，等.中医三联疗法对冻融胚胎移植周期中子宫内膜容受性及临床结局的影响[J].宁夏医科大学学报，2017，39（9）：1059-1061.

[9]Seckin B，Pekcan MK，Bostanc1 EI，et al.Comparison of pregnancy rates in PCOS patients undergoing clomiphene citrate and IUI treatment with different leading follicular sizes[J].Arch Gynecol Obstet，2016，293（4）：901-906.

[10]刘静.促性腺激素联合来曲唑治疗对多囊卵巢综合征不孕症患者排卵情况及妊娠率的影响[J].中国妇幼保健，2017，32（7）：1540-1541.

[11]何晓霞，石馨，张莉莉.人工周期与刺激周期方案对PCOS患者冻融胚胎移植妊娠结局的比较[J].生殖医学杂志，2018，27（11）：1107-1111.

[12]王晓燕，勾俊洁，彭真.来曲唑加尿促性素在多囊卵巢综合征患者冻融胚胎移植内膜准备中的应用[J].山东医药，2017，57（1）：96-98.

[13]王淑敏.达英-35、来曲唑联合绒毛膜促性腺激素治疗多囊卵巢综合征的临床观察[J].内蒙古医科大学学报，2015，37（S1）：304-305.

[14]Cortinez A，De Carvalho I，Vantman D，et al．Hormonal profile and endometrial morphology in etrozole-controlled ovarian hyperstimulation in ovulatory infertile patients[J]．Fertil Steril，2005，83（1）：110-115.

[15]贺钱钱.地屈孕酮片联合滋肾育胎丸治疗先兆流产的疗效观察[J].中国医药科学，2019，9（22）：86-88.

[16]柳雪琴，朱小凤，林秀，等.达英35 联合二甲双胍对多囊卵巢综合征患者子宫内膜胰岛素受体表达及助孕结果的影响[J].广西医学，2017，39（12）：1814-1818.

[17]娄华，汤友苗，于晓娜，等.来曲唑促排周期在冻融胚胎移植内膜准备中的临床应用[J].现代妇产科进展，2018，27（6）：439-442.

[18]杨波，陈慧春，王德佳，等.来曲唑对多囊卵巢综合征患者子宫内膜厚度分型及性激素水平影响[J].河北医学，2017，23（11）：1909-1912.

[19]史红珍，林琳，孙立娟，等.不同雌激素对薄型子宫内膜患者子宫内膜容受性的影响[J].山西医药杂志，2015，44（9）：1050-1052.