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黏膜下子宫肌瘤是妇科常见疾病，好发于围绝经期女性，多以经期延长、经量增多为主诉就诊，常常导致失血性贫血，盆腔彩超检查可明确诊断。对于直径接近5 cm 的黏膜下子宫肌瘤，以往多用开腹手术治疗，术中出血较多，创伤大。随着宫腔镜器械及技术的日趋成熟，目前宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切术为标准治疗方式[1]，对于较大的（>3 cm）黏膜下子宫肌瘤，电切创面大，切除时间长，电切时释放的热量对周围正常的子宫内膜形成电热损伤，术后宫腔黏连的风险明显增加。有学者报道[2]，宫腔镜单极电切术后宫腔黏连概率可高达35%～45%，双极电切术后宫腔黏连概率约为7.5%。目前研究认为，宫腔镜冷刀切除黏膜下子宫肌瘤可减少术后宫腔黏连[3-5]。本研究选取大连市第三人民医院妇科收治的40 例黏膜下子宫肌瘤患者作为研究对象，40 例手术均顺利完成，无严重手术并发症发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月～2019年12月大连市第三人民医院收治的40 例黏膜下子宫肌瘤患者作为研究对象，按照手术方法分为研究组（20 例，宫腔镜刨削系统切除方法）与对照组（20 例，宫腔镜双极电切方法）。按荷兰Haarlem 的黏膜下子宫肌瘤分型标准[6]，40 例患者中0 型18 例，Ⅰ型22 例。两组患者的年龄、术前血红蛋白（Hb）水平、肌瘤平均直径、黏膜下子宫肌瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。所有患者及其家属均知情同意手术方式；本研究经医院医学伦理委员会审核批准后施行。纳入标准：①年龄30～49 岁；②有月经量多且/或经期延长；③超声检查明确诊断宫腔占位，彩超提示黏膜下子宫肌瘤最大直径3～5 cm。④所有患者术前均行宫颈液基细胞及人乳头瘤病毒筛查排除宫颈恶性病变。排除标准：①合并严重内外科疾病，不能耐受宫腔镜手术；②急性下生殖道及盆腔感染；③与妊娠相关的宫腔疾病。入选患者中多数伴有轻度贫血，其中有10 例入院时伴有中度失血性贫血，给予

表1 两组患者一般资料的比较

纠正贫血治疗，使术前Hb 不低于80 g/L。

1.2 方法

两组患者均采用Storz 宫腔镜于腰硬联合麻醉下进行手术。膨宫液为0.9%氯化钠，膨宫压力100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），研究组采用宫腔镜刨削系统（IBS，美国Karl Storz 公司生产，型号20701020-1）。设定术中转速2500 r/min。刨削刀头的刨削面积为25 mm2。手术操作时刨削刀头负压吸引部分肌瘤组织，原位旋切肌瘤同时进行抽吸，反复旋切逐步缩减瘤体。对照组使用同一公司的双极电切系统。先行宫腔镜检查了解宫腔形态、内膜厚度、确定子宫肌瘤的大小、部位、形态、血管分布等。对照组采用双极电切环逐步电凝、切除瘤体。研究组将刨削刀头紧贴于肌瘤根部，从肌瘤根部贴近并平行于子宫内膜逐步旋切，待切除平面与周围宫腔平面持平且肌瘤完全游离时，停止手术操作，用卵圆钳夹出游离的大块肌瘤。对于肌瘤表面粗大的血管，采用宫腔镜双极电凝凝切后再进行肌瘤刨削。创面局部出血采用双极电凝球电凝止血。全部肌瘤组织送病理检查。术后观察阴道出血量，术后第1 天查血钠水平，术后24 h 内给予抗生素预防感染，术后1 个月月经来潮第7～10 天复查盆腔彩超。术后3 个月每个月随访患者月经及术后恢复情况。

1.3 观察指标及评价标准

记录肌瘤切除情况，比较两组手术时间、术中出血量、术后血钠水平、术后阴道出血持续时间及术后1 个月子宫内膜厚度。①手术时间计算为自宫颈充分扩张后，置入电切环或刨削系统时开始计时，肌瘤完全切除时结束计时。②术中出血量为通过面积法结合膨宫液使用量及收集的流出量之间差值进行估算。③术中并发症包括子宫穿孔、宫颈裂伤、大出血、液体超负荷、空气栓塞等。④术后第1 天晨空腹抽血查血钠水平。⑤术后1 个月月经来潮第7～10 天复查彩超，了解子宫内膜厚度。根据1988年美国生育协会（American Fertility Society，AFS）宫腔黏连评分标准[7]对月经量情况评分：月经量正常0 分，月经微量2 分，闭经4 分，对手术效果进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术完成情况及两组术中并发症比较

40 例患者的黏膜下子宫肌瘤均完全切除，两组术中均无子宫穿孔、宫颈裂伤、大出血、体液超负荷、空气栓塞等并发症。

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、术后血钠水平、术后阴道出血时间及术后子宫内膜厚度的比较

研究组的手术时间短于对照组，研究组的术中出血量少于对照组，研究组的阴道出血时间短于对照组，研究组的子宫内膜厚度厚于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者的术后血钠水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后血钠水平、术后阴道出血时间及术后子宫内膜厚度的比较（

±s）

2.3 两组术后随访情况比较

随访3 个月，所有患者月经量较术前均明显减少，月经量评分均为0 分，无闭经及月经量过少，无明显白带量多及腹痛等不适主诉。

3 讨论

2012年宫腔镜刨削系统投入临床使用，其特点为在宫腔镜直视下进行原位机械性旋切，切除同时将碎片吸出，保持视野清晰。应用范围为子宫内膜息肉、0 型及I 型黏膜下子宫肌瘤。目前国内外关于刨削系统临床应用的报道较少，且多为小样本研究，主要用于切除子宫内膜息肉、＜3 cm 的黏膜下子宫肌瘤、及清除宫腔内异位妊娠病灶等[8-11]，已取得较好的临床效果。大连市第三人民医院2018年引进刨削系统，初始用于切除子宫内膜息肉，因其具有手术时间短，术中出血少的优点，后逐渐用于黏膜下子宫肌瘤切除，积累了一定的临床经验。

宫腔镜的手术要求完整切除宫腔内病变的同时，尽量缩短手术时间，快速清除手术视野中的肌瘤碎片，减少液体吸收，降低水中毒的发生概率。当黏膜下子宫肌瘤肌瘤较大（>3 cm）、无蒂或侵入子宫肌层时，手术难度较大，导致手术时间相对延长，且宫腔内病变越大，手术时间越长，膨宫液吸收量越多，越容易发生水中毒。刨削系统切除肌瘤同时负压吸出肌瘤碎片，减少了宫腔镜反复进入宫腔的次数，缩短了手术时间。刨削系统术中利用膨宫液维持宫腔内压力的同时，持续负压将膨宫液吸引出宫腔，发生液体超负荷的风险降低[8]。对于直径3～5cm 的黏膜下子宫肌瘤，国内刨削系统切除肌瘤手术时间的报道较少，本研究结果显示，研究组的手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。孔伟等[10]采用刨削系统切除2～3 cm 的黏膜下子宫肌瘤，平均手术时间28.5 min。施君等[11]应用刨削系统切除<3 cm 的黏膜下肌瘤的平均手术时间为11.19 min，明显短于双极电切组的25.1 min（P＜0.001）。参考国内刨削系统切除2～3 cm黏膜下子宫肌瘤的手术时间，本研究手术时间与国内报道数据相近，且相对时间较短，考虑可能因为本研究的手术切除方式改变，本研究的手术技巧是从黏膜下子宫肌瘤的根部进行旋切，而不是自肌瘤表面逐步旋切，这样可以自根部完整切除肌瘤，再用卵圆钳钳夹出游离的大块肌瘤，可安全有效地取出肌瘤，并且术后无低钠血症发生，无水中毒发生，提示刨削系统切除较大的黏膜下子宫肌瘤安全可行。

宫腔镜下反复长时间的电切，电切释放的热量聚集于狭小的宫腔，对周围正常子宫内膜造成不可逆损伤，术后宫腔黏连概率高。近年来，宫腔镜冷刀技术得到更广泛应用[12-13]，宫腔镜冷刀切除减少了电切手术的组织热损伤，降低了对子宫内膜的损伤[14]。覃晓楣等[15]认为宫腔镜冷刀手术比电切手术效率更高，术后改善子宫内膜容积、子宫内膜及内膜下肌层的血液供应更佳。刨削系统是一种冷刀切除技术，利用高速旋转的刀片原位切割肌瘤，不产生热量，对周围的内膜组织损伤较小[16-17]。宫腔镜是评价术后子宫内膜损伤及恢复情况的的金标准，但由于再次宫腔镜检查为有创操作，因此本研究选择比较术前及术后月经量的变化、术后阴道出血时间、术后1 个月子宫内膜厚度，间接分析手术对子宫内膜的损伤情况。本研究结果显示，研究组的阴道出血时间短于对照组，研究组的子宫内膜厚度厚于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），可以间接说明刨削术对子宫内膜损伤小，术后宫腔创面愈合较好。术后随访3 个月，患者的月经量均较术前明显减少，提示刨削系统治疗黏膜下子宫肌瘤效果良好。

黏膜下子宫肌瘤患者术前常存在贫血，本研究中术前10 例存在中度贫血，因此术中尽量减少术中出血，以利于患者术后恢复。宫腔镜肌瘤切除术通常术中的出血量较少，但若发生子宫穿孔或宫颈裂伤，则术中大出血的几率增加。在宫颈弹性差及宫颈准备不充分的情况下，宫腔镜进入宫腔时，容易发生宫颈裂伤及子宫穿孔。刨削系统要求宫颈扩张至7.5 号即可，而双极电切通常要求宫颈扩张至10.5 号，因此刨削系统对宫颈弹性要求相对较低，可降低扩张宫颈时导致宫颈裂伤的风险。且刨削刀头末端为钝性，且刀头位于刨削操纵杆内，仅可进入浅表肌层，因此导致子宫肌层全层穿孔的概率大大降低。本研究使用刨削系统顺利完成20 例黏膜下子宫肌瘤切除，无子宫穿孔及宫颈裂伤发生，且术中出血量明显减少，因此对于宫颈狭窄、宫颈及宫体之间曲折成角的患者（如剖宫产术后），宫腔镜刨削系统是一种更加安全的手术方式。

综上所述，对于直径3～5 cm 的0 型和Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤，用刨削系统是安全有效的，在达到临床治愈目标的同时，可以明显缩短手术时间，减少手术创伤、降低宫腔黏连风险，并且刨削系统对宫颈弹性要求相对较低，能有效降低手术并发症发生几率。但刨削系统的缺点就是对于血管不能烧灼止血，需要更换宫腔镜双极系统进行电凝，待血管电凝切断后，再进行刨削切割肌瘤，或者采用球囊压迫法进行止血。对于血供丰富、有粗大血管裸露的黏膜下子宫肌瘤，刨削系统联合双极系统切除肌瘤是一种有效的手术方式，既可缩短手术时间，亦可以有效止血。刨削系统因其安全性、微创性在临床上有较大的应用前景，目前该手术尚处于初步开展状态，尚需要更多的病例及手术经验。

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