肝胆管结石病在我国南方地区发病率较高，此疾病具有病情顽固、术后残石率高、术后并发症发生率高等特点，关于其发病机制尚未完全定论，公认与胆汁引流不畅相关[1]。目前治疗肝胆管结石病主要以外科手术为主，肝切除术配合胆管成形、胆肠内引流术[2]。对于复杂性肝胆管结石病，结石分布广，伴有不同程度的胆汁性肝硬变、门静脉高压，术后容易出现严重并发症，手术疗效不佳[3]。近年来各种内镜及介入技术的快速发展使结石残留率明显下降，但对于复杂性肝胆管结石病，单一的内镜及碎石术难达到理想的治疗效果[4]。三维可视化技术现于肝胆外科疾病诊疗中使用较为广泛，但应用于复杂肝胆管结石病的效果仍有待观察。本研究就其具体效果进行探讨分析。

选取2019年9月～2020年9月郴州市第一人民医院收治的66 例复杂性肝胆管结石病患者作为研究对象，按照简单随机化方法将其分为对照组（33 例）与研究组（33 例）。研究组中，男20 例，女13 例；年龄38～70 岁，平均（49.0±3.2）岁；病程3～12年，平均（7.0±0.8）年；术前肝功能Child-Pugh 分级：A 级10 例，B级23 例；黄疸16 例，既往胆管手术史者11 例。对照组中，男21 例，女12 例；年龄39～70 岁，平均（49.1±3.3）岁；病程3～14年，平均（7.2±0.7）年；术前肝功能Child-Pugh 分级：A 级11 例，B 级22 例；黄疸14 例，既往胆管手术史者13 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①符合复杂性肝胆管结石病诊断标准[5]；②术前行B 超、CT、MRI 检查确诊；③病例资料完整。

排除标准：①合并胆囊癌；②合并心肺功能不全；③合并肝功能严重障碍；④明显手术禁忌证[6]。

研究组使用三维可视化技术指导行胆道硬镜术。①三维可视化技术：使用256 层螺旋CT 进行平扫期、动脉期、静脉期扫描，将获得的图像进行后期处理，重建数据，获取高质量薄层CT 图像数据。将薄层CT 图像数据上传三维重建系统[杭州英酷（INCOOL）公司]进行三维重建，使用不同颜色区分重建的脏器及肝段，对重建的三维图型进行放缩、转动、透明化等处理，重点辨析肝内外胆道系统解剖结构及结石在肝胆管分布情况、胆道狭窄扩张情况，明确结石与胆道系统空间解剖关系。根据三维模型分析结果制订手术方案。②手术方法：患者实施气管插管全麻，运行三维可视化系统，在其模型指导下进行术中探查，结合术前制订方案实施肝段切除术，应用胆道硬镜探查剩余肝叶胆管，实施碎石，对于肝脏主肝管轻、中度狭窄者，行狭窄胆管扩张术，合并胆管重度狭窄者，给予狭窄胆管整形、胆管支撑引流及胆肠吻合术。

对照组实施胆道硬镜碎石术，应用影像学检查进行诊断，依据检验结果制订手术方案，患者实施气管插管全麻，超声引导下入路，穿刺针刺入胆管，见胆汁流出放入导丝，沿导丝使用扩张器对肝胆管进行扩张，将16F 鞘管套一端放入肝胆管，胆道硬镜经鞘管进入胆管，使用液电碎石机进行碎石，生理盐水冲洗结石，术后放置引流管。

比较两组患者的手术效果、并发症总发生率、术后实验室指标。

①手术效果：包括结石残留率、手术时间、术中出血量、术后住院时间。②并发症发生情况：胆管出血、胆汁漏、肝段萎缩、胆管炎复发。③术后实验室指标：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）、白细胞（WBC）。清晨抽取静脉血，应用日立7180 全自动生化分析仪检测。

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

研究组患者的结石残留率低于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术效果的比较

研究组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

术后，两组患者的ALT、AST、TBil 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者的ALB 水平高于对照组，WBC 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者术后实验室指标的比较（±s）

手术是治疗肝胆管结石病的主要方式，但因病情顽固，结石残石率较高，且容易引发并发症，诸多患者需经历多次手术，效果不理想[7]。对于复杂性肝胆管结石病治疗往往更加棘手。目前三维可视化技术在医疗行业应用范围逐渐增大，为本研究创造了可能性[8]。杨传鑫等[9]认为三维可视化技术可对肝脏解剖结构及病理情况进行精确评估，对胆道镜取石术和具有重要指导作用。

本研究结果显示，研究组患者的结石残留率低于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。应用三维可视化技术指导胆道镜术最大优势在于有效提高手术操作准确性，提高结石清除率，同时减轻对患者造成的损伤[10]。术前通过三维可视化技术进行三维重建，可为手术方案的制订提供准确、全面的信息[11]。其采用立体显像，可清晰显示肝脏形态与结石分布，解剖结构显示清晰，从而极大提高诊断准确性，根据分析结果制订个体化手术方案，避免手术操作的盲目性[12]。本研究结果还显示，研究组患者的ALB 水平高于对照组，WBC 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。复杂性肝胆管结石手术方案较为复杂，应用三维可视化技术于术前评估结石范围，合理选择手术切除部位，避免发生剩余肝脏缺血情况[13]。方驰华等[14]在研究中指出，肝胆管结石病患者术前行CT 检查和3DVT 评估，3DVT 与术中所见一致率为95.7%，明显高于CT 检查。除此之外，三维可视化技术可为术中操作进行指导，便于主治医师准确了解肝动脉与门静脉变异情况，减少不必要的手术探查，避免损伤肝内重要解剖结构[15-16]。由此可见，在三维可视化技术指导下行胆道硬镜术治疗复杂性肝胆管结石病有助于协助主治医师术前准确制订手术方案，具有操作视野清晰、取石成功率高、并发症少等优势。

综上所述，胆道硬镜治疗复杂性肝胆管结石病中使用三维可视化技术指导可明显降低残留率、并发症发生率。

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Effect of three-dimensional visualization technology to guide rigid choledochoscope in the treatment of complicated hepatolithiasis

CAO Jun-rong
Department of Hepatobiliary Surgery,the First People′s Hospital of Chenzhou City,Hu′nan Province,Chenzhou 423000,China

[Abstract]Objective To analyze the effect of three-dimensional visualization technology to guide rigid choledochoscope in the treatment of complicated hepatolithiasis.Methods A total of 66 patients with complicated hepatolithiasis who were admitted to the First People′s Hospital of Chenzhou City from September 2019 to September 2020 were selected as the research objects.They were divided into the control group(33 cases)and the study group(33 cases)according to the simple randomization method.Patients in the control group used conventional surgical method,and patients in the study group used three-dimensional visualization technology to guide rigid choledochoscope.The surgical effect,total incidence of complications,and postoperative laboratory indicators were compared between the two groups.Results The residual rate of stones in the study group was lower than that in the control group,the amount of intraoperative blood loss was less than that in the control group,and the operation time and postoperative hospital stay were shorter than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).There were no significant differences in the levels of alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST)and total bilirubin(TBil)between the two groups after surgery(P>0.05).The albumin(ALB)level of the study group was higher than that of the control group,and the white blood cell(WBC)level was lower than that of the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).The total incidence of complications in the study group was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion The use of three-dimensional visualization technology to guide rigid choledochoscope in the treatment of complicated hepatolithiasis can significantly reduce the residual rate and the incidence of complications.

[Key words]Rigid choledochoscope;Complicated hepatolithiasis;Three-dimensional visualization technology

（收稿日期：2021-01-05）