肝硬化失代偿期患者可因门静脉血液回流困难而出现门静脉高压，此时往往伴随脾脏形态肿大、功能亢进，亦存在门静脉交通支异常扩张现象，对于存在于此类患者胃底、食管下段的静脉曲张，临床内科治疗并未取得太大进展，治疗效果不佳，多需选择外科手术进行治疗[1]。传统术式术后出血事件发生频率较高，且患者食管胃底侧支循环仍需重新建立，而腹腔镜下施术可有效降低术中创伤，加快患者术后康复。但上述施术方式均可因术中对迷走神经造成的损伤，使患者术后出现胃肠道并发症的风险上升[2]。本研究旨在探究腹腔镜脾切除联合断流术中保留迷走神经在肝硬化门静脉高压患者中的应用效果。

选取2015年3月～2020年1月于湖北省监利市第五人民医院就诊的74 例肝硬化门静脉高压患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组各37 例。观察组中，男22 例，女15 例；年龄42～76 岁，平均（57.29±8.58）岁；肝功能Child-Pugh 分级：A 级19 例，B 级18 例。对照组中，男23 例，女14 例；年龄40～77 岁，平均（57.67±8.64）岁；肝功能Child-Pugh 分级：A 级17 例，B 级20 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入组患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：①符合肝硬化门静脉高压相关临床诊断标准[3]；②符合脾切除术、断流术手术指征；③心肺功能并未出现严重障碍。

排除标准：①肝功能Child-Pugh 分级C 级者；②凝血功能出现明显异常；③合并恶性肿瘤或其他危重疾病者。

两组均采用腹腔镜脾切除联合断流术治疗，麻醉方式为全麻，将患者姿势调整为仰卧分腿位，并使左侧居高位。于患者脐上10 mm 处进行手术切口，建立气腹，将压力设为14 mmHg 左右，波动范围不得高于1 mmHg，随后调整姿势为右倾位，于左腋前线脾下、剑突下2 mm 置入5 mm trocar，于左锁骨中线脾下同样长度处置入12 mm trocar，随后对脾周围韧带进行分离，实施切脾操作。对照组患者不保留迷走神经，实施常规脾切除，游离其周围韧带，并采用闭合器将脾蒂切断，将切除部分置入标本袋，并推至腹腔，随后对贲门周围血管进行离断。观察组患者保留迷走神经，通过闭合器对胃左动脉及静脉进行离断。将标本袋中脾组织粉碎，并将其取出，随后对腹腔进行清洗，防止术区出血，并于脾窝放置引流管。

记录两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后自由门静脉压、术后胃液引流量、住院时间），观察术前及术后3 个月时两组生活质量，记录术后7 d内两组并发症（餐后腹胀、腹泻、胃潴留、门静脉血栓）发生率。

采用反流、消化不良生存质量量表（QOLRAD）评估患者生活质量[4]，包括情感压力、睡眠障碍、饮食问题及躯体/社会功能，共25 项条目，每条1～4 分，得分越高者生存质量越佳。

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2 检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术中出血量、术后胃液引流量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后自由门静脉压、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

术前，两组患者的QOLRAD 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月时，观察组患者的QOLRAD 评分与同组术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者术后3 个月时的QOLRAD 评分低于同组术前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后3 个月时的QOLRAD 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后生活质量的比较（分，±s）

术后7 d 内，观察组患者餐后腹胀、腹泻、胃潴留生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者门静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

相关研究指出，部分胃癌早期患者在接受远端胃切除治疗时因将迷走神经切断，其术后出现明显的近远期生活质量下降[5]。经统计发现，引起此类患者生活质量下降的直接原因为长时间餐后腹胀、腹泻等消化道症状[6]，部分患者在一段时间观察后体重明显下降，其相关表现均与术中迷走神经切除有关。

在诸多外科手术治疗方式中，大部分行食管、脾脏、胰腺、十二指肠等器官切除术的患者均可出现明显的胃肠道并发症，经研究证实均与迷走神经附带切除有关[7]，故迷走神经保留已成为此类手术重要的发展趋势，目前已在胃癌早期患者手术治疗中展开相关研究[8]。报道指出，肝硬化门静脉高压患者接受腹腔镜脾切除联合断流术治疗后，因迷走神经倍切断于前、后两干[9]，术后胃肠功能紊乱现象频发，加之部分患者本身存在一定程度的上消化道出血症状，营养状态较差[10]，在相关并发症的进一步影响下，术后生存质量受到显著影响。本研究中，观察组较对照组手术时间更短，术中出血量、胃液引流量更少（P<0.05），提示腹腔镜脾切除联合断流术中保留迷走神经治疗肝硬化门静脉高压可有效缩短手术进程，降低患者术中损伤，并有效减轻患者术后胃肠道反应。其原因在于观察组手术方式对传统脾切除联合断流术进行了改良，将迷走神经作为影响患者术后胃肠道功能与生活质量的重要结构予以保留，同时使手术流程进一步简化，消耗时间变少，同时亦减少对肝胃韧带的损伤，减少出血量，其对胃肠功能的保护在早期的体现为胃液引流量减少。

在传统外科手术中，大部分术式中均存在迷走神经切除的步骤，并在一段时间内被认定为常规操作[11]。近年来随着外科微创理念的发展，越来越多学者对外科术式切除迷走神经引发的并发症引起重视，目前在消化性溃疡手术治疗中，传统迷走神经全切除术式已改进为高选择性迷走神经切除术，其使幽门括约肌、胃窦等部位的神经支配在很大程度得到保留，这一操作理论亦已在胃癌根治术中应用，有效改善了患者术后生存质量[12-14]。而在门静脉高压治疗术式中，有关方面的研究已经进入逐步开展阶段，在对传统迷走神经全切除门奇断流术治疗患者的术后观察中，发现大部分患者出现胃动力不足症状[15-16]；在对患者实施保留迷走神经-幽门的胃癌根治术后胃动力不足情况并未得到明显改善，故保留迷走神经已成为主要改进趋势[17]。本研究中，在术后3 个月时，观察组QOLRAD 评分更高（P<0.05），提示腹腔镜脾切除联合断流术中保留迷走神经治疗肝硬化门静脉高压可有效减少胃肠功能紊乱对患者生活质量造成的负面影响，分析其原因在于迷走神经的保留使患者胃窦、幽门括约肌等重要部位神经支配得以保留，患者胃正常动力得到有效维持；另一方面，迷走神经的保留亦使患者胆囊收缩、排空的能力得到保护，提高胆囊在消化过程中的参与度，使其整体胃肠功能状态表现正常，术后3 个月时则表现为生存质量的维持与改善。

有研究指出，迷走神经的保留可使胃蠕动、胆囊收缩以及激素分泌等诸多功能得到保护[18]。本研究中，术后7 d 内观察组腹胀、腹泻、胃潴留等消化道并发症发生率较对照组更低（P<0.05），提示腹腔镜脾切除联合断流术中保留迷走神经治疗肝硬化门静脉高压可有效预防患者术后消化道并发症的发生，而观察组仍有少量患者出现此类并发症，猜测与术中能量器械对迷走神经造成的热损失有关，提示临床实际操作仍需避免此类情况。

综上所述，在肝硬化门静脉高压患者接受腹腔镜脾切除联合断流术治疗中保留迷走神经可使手术流程进一步简化，同时降低术中损伤，预防术后胃肠道并发症发生，并有利于患者术后生存质量维持。

[1]徐伟，涂兵.断流术在肝硬化门静脉高压中的作用及争议[J].临床肝胆病杂志，2020，36（3）：670-672.

[2]蒋国庆，柏斗胜，陈平，等.保留迷走神经的腹腔镜脾切除联合断流术治疗门静脉高压症的疗效评价[J].中华普通外科杂志，2018，33（7）：548-551.

[3]中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会消化内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].中华内科杂志，2016，55（1）：57-72.

[4]官小莉，汪晖.胃食管反流病患者生存质量测评量表的研究进展[J].中华护理杂志，2015，50（1）：97-101.

[5]孙伟峰，梁品.迷走神经腹腔支在功能保留性胃切除术中的意义[J].中华胃肠外科杂志，2020，23（10）：935-938.

[6]刘德连，张学伟，吕方启.胃癌术后胃瘫发生的影响因素分析[J].中华肿瘤杂志，2017，39（2）：150-153.

[7]郑智，张海翘，尹杰，等.食管裂孔疝术中迷走神经保护的必要性及解剖学探讨[J].国际外科学杂志，2020，47（4）：277-280.

[8]夏明杰，王权.保留贲门的胃节段切除术在早期胃癌手术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2020，23（10）：931-934.

[9]冯彩华，连娟，付朝霞.3D 腹腔镜辅助保留迷走神经远端根治术治疗胃癌的疗效及近期生活质量评价[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2019，13（3）：290-293.

[10]季锋，汪忠镐，韩新巍，等.胃食管反流致血管迷走神经性晕厥和慢性支气管炎一例[J].中华普通外科杂志，2020，35（8）：611.

[11]燕速，马新福，赵康，等.早期胃上部癌腹腔镜近端胃切除术实践与思考[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2020，13（3）：141-145.

[12]李昊楠，王静，郑晶晶，等.腹腔镜胆囊切除术中切断迷走神经肝支对胆囊结石患者胆心反射及血清氧化还原酶水平的影响[J].医学临床研究，2019，36（4）：732-734.

[13]谭伟超.腹腔镜高选择性迷走神经离断术对上消化道溃疡穿孔的治疗效果观察[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（4）：95-96.

[14]张楠楠，邓靖宇.从术后生活质量看保留迷走神经远端胃癌根治术在早期胃癌治疗中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（9）：1085-1086.

[15]田明国.肝硬化门静脉高压症外科治疗的优势及挑战[J].肝胆胰外科杂志，2020，32（10）：577-580，594.

[16]尹昕茹，陈东风.肝硬化的胃肠道并发症[J].中华肝脏病杂志，2020，28（5）：377-380.

[17]庄壁龙.保留迷走神经-幽门的胃癌根治术在早期胃癌治疗中的应用[J].黑龙江医药，2018，31（2）：368-369.

[18]张驰，胡祥.从日本胃癌研究看早期胃癌保留功能胃切除术[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（2）：148-153.

Application of laparoscopic splenectomy combined with vagus nerve preservation during devascularization in patients with cirrhotic portal hypertension

LUO Jian1 HE Wen-fa2
1.Department of Surgery,Jianli Fifth People′s Hospital,Hubei Province,Jianli 433300,China;2.The Second Department of Surgery,Jianli People′s Hospital,Hubei Province,Jianli 433300,China

[Abstract]Objective To explore the application effect of laparoscopic splenectomy combined with vagus nerve preservation during devascularization in patients with cirrhotic portal hypertension.Methods A total of 74 patients with cirrhotic portal hypertension treated in Jianli Fifth People′s Hospital,Hubei Province from March 2015 to January 2020 were selected as the research objects,and they were divided into control group(n=37,treated with laparoscopic splenectomy combined with devascularization)and observation group(n=37,given vagus nerve preservation on the basis of control group)according to the random number table method.The related surgical indicators(surgical time,intraoperative blood loss,postoperative free portal vein pressure,postoperative gastric juice drainage volume and hospital stay)were compared between the two groups,the quality of life(quality of life in reflux and dyspepsia questionnaire[QOLRAD]score)was compared between the two groups before surgery and at 3 months after surgery,and the incidence rates of complications(postprandial abdominal distension,diarrhea,gastric retention and portal vein thrombosis)were compared between the two groups within 7 d after surgery.Results The surgical time of the observation group was shorter than that of the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).The intraoperative blood loss and postoperative gastric juice drainage volume in the observation group were less than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).There were no significant differences in the postoperative free portal vein pressure and hospital stay between the two groups(P>0.05).At 3 months after surgery,there was no significant difference in QOLRAD score in the observation group compared with that before surgery(P>0.05).The QOLRAD score at 3 months after surgery in the control group was lower than that of the same group before surgery,the difference was statistically significant(P<0.05).The QOLRAD score at 3 months after surgery in the observation group was higher than that in the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Within 7 d after surgery,the incidence rates of postprandial abdominal distension,diarrhea and gastric retention in the observation group were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in the incidence rate of portal vein thrombosis between the two groups(P>0.05).Conclusion Laparoscopic splenectomy combined with vagus nerve preservation during devascularization has more convenient operation in the treatment of patients with cirrhotic portal hypertension,and it can effectively maintain the gastric function,improve the quality of life,and reduce the occurrence of related complications of patients.

[Key words]Laparoscopic splenectomy;Devascularization;Vagus nerve preservation;Cirrhotic portal hypertension;Gastric function;Quality of life

[作者简介]罗剑（1978-），男，汉族，湖北监利人，主治医师，研究方向：普外科

（收稿日期：2020-12-25）