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慢性鼻窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，常与鼻炎一并存在，所以也称为慢性鼻-鼻窦炎，发病率为8%～15%，是耳鼻喉科临床中常见疾病之一，其中慢性鼻-鼻窦炎多采用综合治疗手段，包括全身用药、局部用药及外科手术治疗等[1]。鼻内镜下鼻窦开放术后常面临术腔黏膜肿胀、囊泡形成等并发症，甚至出现局部引流不畅、缺氧，最终导致鼻窦炎及鼻息肉复发等不良结局。慢性鼻-鼻窦炎术后黏膜的良好恢复对于促进鼻腔鼻窦的通气、引流，改善患者的症状，降低鼻窦炎复发，有着重要的意义。目前鼻窦炎围术期全身及鼻腔局部应用糖皮质激素是鼻腔黏膜消肿的主要治疗方案，但全身应用糖皮质激素存在影响水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱等多种并发症，寻求有效而安全的促进鼻腔黏膜消肿治疗方法很有必要。目前有研究[2-3]表明，舍雷肽酶肠溶片可缓解由手术、外伤、慢性鼻窦炎等引起的肿胀，且具有不良反应较少的优点。近年来，舍雷肽酶肠溶片逐渐应用在慢性鼻-鼻窦炎术后药物治疗中，它是一种酶类制剂，为沙雷氏菌属细菌所产生的蛋白分解酶口服制剂，具有较强的抗炎、消肿、祛痰等作用[4]，但其疗效和用药安全性仍有待进一步验证。将舍雷肽酶肠溶片应用于慢性鼻窦炎的术后治疗可能具有较好的临床前景，目前该药物在慢性鼻窦炎术后应用的研究相对较少，缺乏深入的系统评价。本研究采用舍雷肽酶肠溶片联合鼻内糖皮质激素治疗慢性鼻-鼻窦炎术后患者，以期了解其对鼻窦炎术后黏膜恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年10月罗定市人民医院收治的44 例慢性鼻-鼻窦炎患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（22 例）与对照组（22例）。观察组中，男14 例，女8 例；年龄18～65 岁，平均（42.55±15.81）岁；病程1～7年，平均（3.91±1.38）年。对照组中，男15 例，女7 例；年龄18～75 岁，平均（47.95±14.11）岁；病程1～7年，平均（4.05±1.70）年。两组的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①参照相关指南确诊为慢性鼻-鼻窦炎[5]，具体如下，具有两种或两种以上相关症状，主要症状必具其一，其中主要症状为鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕，次要症状为头面部胀痛、嗅觉减退或丧失；鼻内镜检查可见来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物、鼻黏膜充血、水肿或有息肉；影像学检查鼻窦CT 扫描显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变；②患者及其家属均对本研究知情同意。排除标准：①合并凝血功能障碍；②严重肝、肾功能不全等系统性疾病；③对舍雷肽酶肠溶片过敏或过敏体质者；④孕妇及哺乳期妇女；⑤依从性差者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组患者均完成功能性鼻内镜手术。

对照组给予口服克拉霉素软胶囊（西安大恒制药有限责任公司，国药准字H20100194），0.25 g/次，2次/d；桉柠蒎肠溶软胶囊（北京远大九和药业有限公司，国药准字H20052401）0.3 g/次，2 次/d；糠酸莫米松鼻喷雾剂（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20113481）1 喷/侧，200 μg/喷，1 次/d。

观察组在对照组基础上加予口服舍雷肽酶肠溶片（苏州中化药品工业有限公司,国药准字H20050448），10 mg/次，3 次/d。

两组患者均持续治疗2 周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前后的临床症状及鼻腔鼻窦黏膜情况。①比较两组的症状评分，临床症状包括鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉下降，对症状给予0～3 分，无症状给予0 分，轻度1 分，中度2 分，重度3 分；②采用鼻内镜检查量化评估Lund-Kennedy 评分[6]，对鼻腔内水肿、息肉、鼻漏、瘢痕、结痂等进行评分，每项0～2 分，分数越高症状越严重，以Lund-Kennedy 评分评估术后鼻腔鼻窦黏膜恢复情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后临床症状评分的比较

两组治疗前临床症状评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组的鼻塞、流脓涕、头痛及嗅觉下降评分均低于治疗前，且观察组各项评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后临床症状评分的比较（分，

±s）

2.2 两组治疗前后Lund-Kennedy 评分的比较

两组治疗前Lund-Kennedy 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组的Lund-Kennedy 评分均低于干预前，且观察组Lund-Kennedy 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组干预前后Lund-Kennedy 评分的比较（分，

±s）

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见病与多发病，因其具有鼻塞、流涕、头痛等明显症状，从而严重影响患者的生活质量。目前，功能性鼻内镜鼻窦手术是治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效手段，该手术方式是在鼻内镜和显示器监视下，纠正鼻腔异常解剖学结构，去除不可逆的病变，尽量保留鼻-鼻窦的黏膜，重建鼻腔鼻窦通气引流，特别是窦口鼻道复合体区域的通畅及引流，为鼻腔鼻窦黏膜炎症的良好转归创建生理性局部环境，最后达到鼻-鼻窦黏膜形态与自身功能的恢复[7-8]。与此同时，术后的合理用药对于鼻-鼻窦黏膜良好的恢复也非常重要。术后术腔黏膜的水肿可能会导致术中开放的窦口重新狭窄，分泌物引流通道再次受阻，加重局部组织缺氧，减弱纤毛运动活性，导致分泌物反复潴留，造成鼻腔鼻窦黏膜感染的恶性循环，最终导致术后鼻塞、流涕症状改善欠佳，甚至出现鼻窦炎、鼻息肉的复发[9]。

围术期全身应用糖皮质激素及使用鼻喷激素，是目前针对鼻内镜手术后鼻黏膜消肿、促上皮化的主要治疗手段[10]。使用鼻喷激素对于术后鼻腔鼻窦黏膜抗炎、消肿具有明确而有效的治疗作用[11]。即使如此，单独使用鼻喷激素不能完全抑制机体全部炎症因子与介质的释放，同时使用鼻喷激素也会存在药物未能充分接触术腔，个别患者使用不当会导致局部鼻黏膜糜烂、溃疡，甚至导致鼻出血[12]。因而，局部用药联合全身消肿药物很有必要。然而，长期全身应用糖皮质激素存在多种不良反应[13]，包括骨质疏松、肌病、骨缺血性坏死，诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，内分泌和代谢紊乱，诱发情绪改变、记忆力减退等精神症状，白内障，满月脸、向心性肥胖、紫纹等皮肤改变，诱发或加重感染等多种不良反应，且停药后可能会出现反跳现象，而糖尿病患者也不适宜全身使用糖皮质激素。全身使用糖皮质激素对于鼻窦炎术后患者黏膜消肿的治疗上存在一定的局限性。因而如何联合用药，提高临床疗效成为当前临床研究的重点。

本研究观察舍雷肽酶肠溶片联合鼻内糖皮质激素治疗慢性鼻窦炎术后患者的临床疗效，结果显示，联合用药患者的主观感受（症状评价）和Lund-Kennedy评分（体征评价）等观察指标的改善与恢复程度优于单用糠酸莫米松的患者，表明舍雷肽酶肠溶片与糠酸莫米松联合用药治疗慢性鼻窦炎术后鼻黏膜肿胀可取得理想的临床疗效。舍雷肽酶肠溶片主要成分为是舍雷肽酶，舍雷肽酶是由沙雷菌属E15 菌株产生的蛋白水解酶，是一种具备多重功能的酶类制剂，具有较强的酶活性，能迅速分解炎性物质、变性蛋白质及纤维素凝块等，从而改善炎症病灶的循环，促进血管及淋巴组织对分解产物的吸收，达到消肿的作用[14]。同时，舍雷肽酶对人体自身的正常蛋白无影响。在本研究中，观察组治疗后的Lund-Kennedy 评分低于治疗前，而且也低于对照组术后Lund-Kennedy 评分（P<0.05）。Lund-Kennedy 内镜评分作为一种科学的鼻内镜评价系统，能较好地反映舍雷肽酶肠溶片对慢性鼻-鼻窦炎术后黏膜恢复的效果。该研究说明该药能有效加快慢性鼻窦炎术后黏膜肿胀的消退，推测得益于口服舍雷肽酶肠溶片与鼻喷糠酸莫米松的联合用药，两者优势互为补充。舍雷肽酶进入人体后对鼻窦炎术后组织聚集的炎性物质和变性蛋白质等进行快速的溶解，改善局部微循环，消除黏膜局部肿胀，同时有利于鼻用激素等药物直接进入病灶，以提高其他药物的消肿疗效，进一步促进黏膜消肿，从而减轻患者术后鼻塞、流脓涕、头痛及嗅觉下降等症状。

李晓华等[15]研究指出，功能性鼻内窥镜手术后，慢性鼻窦炎不伴有鼻息肉患者中鼻黏膜存在明显的细胞外胶原沉积、鼻黏膜纤维化表现，提示单纯外科手术难以完全纠正病理重塑。基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）是一种Ca2+、Zn2+等金属离子作为辅助的肽内切酶家族，在细胞外基质的重塑过程中发挥重要作用。在鼻窦开放术后患者中MMP-9在细胞外基质中表达水平升高，而MMP-9 主要由炎症细胞产生[16]。鼻喷糖皮质激素具有较好的抗炎效果，目前得到普遍明确的共识，在本研究中对鼻窦炎术后鼻黏膜消肿、黏膜重塑发挥重要作用。舍雷肽酶肠溶片在慢性阻塞性肺疾病[17]、肺炎、支气管扩张等疾病的治疗取得明确效果[18-19]，考虑与舍雷肽酶可能具有抑制肿瘤坏死因子、相关白细胞介素、缓激肽等炎症介质释放的作用有关。在本研究中，联合口服肠溶片能更有效降低术后Lund-Kennedy 内镜评分，促进黏膜消肿及重塑，舍雷肽酶可能也存在一定抗炎效果，目前未明确是否与抑制相关炎性细胞释放MMP-9 有关，需要更多深入的研究来验证及阐明机制。

综上所述，本研究对慢性鼻窦炎术后患者给予口服舍雷肽酶肠溶片联合糠酸莫米松鼻喷剂治疗，取得较好的消肿、改善鼻塞、流涕等症状的效果，且该药不良反应少，具有较好的临床价值，可以作为鼻窦炎的辅助治疗药物参考。

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