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2020年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）正式命名为“2019 冠状病毒病”（COVID-19）。鉴于其人群普遍易感，国家卫生健康委员会将新冠肺炎纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理[1]。自疫情暴发以来，全国各级政府及卫生防疫部门高度重视，并采取了积极的防控措施，各省市及自治区相继启动重大突发公共卫生事件一级响应，部分地区实施战时管制。鉴于目前全球新冠肺炎严峻的防控形势，临床一线医务工作者特别是新冠肺炎定点收治医院的外科医师，有必要为新冠肺炎疫情下普外科围术期管理做好预案及防控策略。本文在国内外已公开的防治指南及发表文献的基础上，结合芜湖市第二人民医院在新冠肺炎疫情下普外科围术期管理实践经验，归纳总结一些疫情期间普外科围术期诊治流程和防控措施。

1 提高对新冠肺炎的认识

2019 新型冠状病毒属于β 属的新型冠状病毒，与蝙蝠SARS 冠状病毒同源性高达85%以上[1-2]。新冠肺炎临床表现以发热、乏力和干咳为主要表现，少数患者可以表现为鼻塞、流涕、咽痛及腹泻等[1，3-4]。目前主要的传播途径为呼吸道飞沫和密切接触传播，存在经气溶胶传播的可能，无症状感染者也可能具有传染性[1，5]。同时院内感染也值得重视，武汉大学中南医院的一篇回顾性分析[3]中，138 例确诊新冠肺炎患者中41%可能为医院感染，其中医务人员40 例（29.0%），住院患者17 例（12.3%）。中国疾病预防控制中心新冠肺炎应急响应机制流行病学组[6]报道：仅截至2月11日，共有1716 名医务工作者感染，其中5 人死亡。英国兰卡斯特大学等高校的团队[7]根据武汉市2020年1月1日至22日确诊感染病例使用传输模型，估算新型冠状病毒的R0 值为3.11。Paules 等[8]提醒大众：虽然这次疫情的发展轨迹还无法预测，但应意识到新发传染病的永恒挑战和持续防备的重要性，并迅速采取行动，及时制定和实施有效的对策。因此，每一位外科医师在新冠肺炎疫情下，均应熟悉其基本的防护知识和诊疗方案，无论是在接诊门诊患者还是住院患者以及探视的患者家属时，都应时刻保持高度警惕，做好个人防护，佩戴口罩以及注意手卫生[9-10]，避免不必要的非战斗减员。医院及临床科室应加强对医护人员的防护隔离知识培训及诊治知识更新，重视人文关怀及心理疏导，加强个人防护，合理排班，实行轮班制[10]。医护人员做到每日监测体温并记录，体温异常时应及时上报，并采取必要的观察及隔离[11]。

2 新冠肺炎疫情下手术指征的把握

普外科作为医院外科系统最大的专科，疾病涉及的器官广、种类多。而急腹症和恶性肿瘤又是普外科常见病、多发病，其中急腹症患者常伴有全身炎症反应以及免疫功能抑制，恶性肿瘤患者又普遍存在免疫力低下、营养状态差，是新发重大传染病的高危人群[11-12]；术后卧床又会使肺部感染的机会明显增加。同时应注意围术期患者可能是新冠肺炎的易感人群，并存在较高的死亡率。华中科技大学附属协和医院报道[9]6 例胃肠道疾病患者合并新冠肺炎，死亡2 例，其中死亡1 例为胃癌术后患者，术后第6 天出现发热，术后第14 天死于呼吸衰竭；另1 例为肠梗阻，入院时伴有低热，入院第11 天死于多脏器功能衰竭及感染性休克。因此，疫情下手术指征的把握应建立在当地疫情、医疗机构的防控条件、患者一般状况以及病情的轻重缓急等综合分析判断的基础上[13]。

2.1 急诊手术仍按“急诊”处理

对于需急诊手术的危重患者，应完善常规检查、明确诊断后，在遵循疫情防控原则的基础上，立即安排手术、抢救生命，不得耽搁治疗。

2.2 限期手术做好“分类”诊治

对于罹患恶性肿瘤的需限期手术患者应做好“分流”“分类”诊治，制订具体的个体化治疗方案，使疫情对患者的诊治影响降至最低限度。①进展较快的恶性肿瘤（如肝癌、胆囊癌、胰腺癌等）、已经发生完全性梗阻、出血等并发症的恶性肿瘤（如肠梗阻、消化道出血等），应考虑先行安排手术。②中晚期肿瘤的高龄患者，经过多学科诊疗（multi-disciplinary treat ment，MDT）讨论后，如认为预期新辅助治疗效果良好，与患者家属充分沟通后可先行新辅助治疗，再评估整体病情后考虑手术，从而避开当前疫情的高峰期。③对于部分需对症支持治疗的患者，如胰头癌等引起的梗阻性黄疸，可先行经皮经肝胆道穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangiography drainage，PTCD）等减黄治疗；肿瘤引起的不完全肠梗阻，可先行胃肠减压，维持水、电解质平衡等治疗，为后期手术做好准备[12-14]。

2.3 择期手术予以“延期”处理

对于可择期手术的患者（如无症状的胆囊结石、胆管结石、疝等），应遵循患者利益“最大化”原则，建议暂不手术治疗，延缓至疫情后[11]。

3 新冠肺炎疫情下围术期管理

3.1 术前管理

外科医师在患者收治过程中应注意对新冠肺炎患者进行排查，包括体温的测量，详细询问患者的流行病学史，特别是2 周内疫区旅行或居住史以及与本地疑似或确诊病例的接触史。鉴于新冠肺炎潜伏期最长14 d[1]，甚至有报道长达24 d[5]，以及无症状的感染者存在，加大了临床医师的甄别难度及暴露风险。对于发热的患者应注意鉴别诊断，外科急腹症患者也常伴有发热，但特点往往是腹痛在前，发热在后，且腹痛常伴有定位体征[14]。部分新冠肺炎的患者并非以发热为首发症状，而表现为恶心、腹泻等消化道症状[3，5]于普外科就诊，使得这一部分患者极易误诊，收治入普通病区后导致交叉感染的风险。因此，普外科医师应重视患者入院前的门诊筛查工作。患者入院后尽量安排单人单间，做好宣教工作，减少患者流动、聚集以及陪护家属的流动、探视，指导正确洗手、戴口罩、房间开窗通风、保持1 m 以上社交距离[15]。入院的患者应常规行血常规、肺部CT 检查等，确诊仍有赖于病毒核酸检测和病毒基因测序[1]。医护人员在进行常规诊疗时应做好二级防护，进行高危操作时，在二级防护基础上加用防护面屏[13]。因此，建议对患者术前常规行病毒核酸检测及肺部CT 扫描以筛查新冠肺炎，如果病情许可，对所有急腹症患者行肺部联合腹部CT 扫描[14]。

3.2 术中管理

对于疑似或确诊新冠肺炎感染且必须手术的患者，应及时向医务处报备，提前通知麻醉师及手术室做好准备，协调好麻醉复苏室、重症监护室，避免术中人员、物品流动，影响手术室负压效能。疑似或确诊患者应戴外科口罩，病历贴警示标签，由专人、专车经专用通道、电梯护送至手术室设立的专用隔离区，避免手术室污染。手术间应选择在负压手术室或隔离手术室，精简手术参与人数，手术间门口张贴醒目标识。手术团队（包括参加手术的医护人员及麻醉医师）按三级防护要求：穿戴一次性防护服、N95 口罩、护目镜或防护面罩、双层无菌手套、长筒鞋套等[2，9，11，14]。术中注意操作轻柔，避免手术刀、缝针的误伤，防止血液或体液溅污医务人员，同时注意电外科设备时产生的气溶胶。手术用物和医疗废物使用双层黄色塑料袋密封包装，外贴“COVID-19”标识及物品名称，做到分类、统一隔离处理。术后关闭手术室层流和送风，使用过氧乙酸空气熏蒸、清洁消毒手术室，更换手术室高效过滤器，联系医院感染管理部门进行终末消毒、采样检测[2，9，14]。

3.3 术后管理

术后患者因创伤应激反应、免疫防御能力下降，持续吸氧并可能置入胃管等而无法佩戴口罩，存在高危暴露及传染风险。应安排单间病房，同时限制陪护人员流动和检测其体温，患者病情平稳后应指导其佩戴口罩。术后常规监测患者体温、各类炎症指标（白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、C 反应蛋白及降钙素原等），观察引流管情况[9，13]。对于术后异常发热的患者需高度警惕，应综合其症状体征、炎症指标变化及胸部CT，进一步明确是术后并发症抑或合并新冠肺炎。患者术后的换药以及相关污染物也应按照传染病污物处理原则统一废弃处理。术后患者的监护和护理应由固定医护团队负责，且该医护团队不参与其他患者的诊疗。患者达到出院标准后可准予出院，督促其按时作息、避免外出、佩戴口罩、保持手卫生，如有发热、咳嗽等应及时就诊。科室医护团队开通相应的网络交流平台（如微信公众号、医患沟通群等），发挥线上交流及时、便捷的优势，使患者得到专业的指导，便于其病情的沟通和情绪的疏导[12]。

4 小结

目前国内疫情上升的势头得到了有效遏制，但境外输入性病例不断增加以及散在的无症状感染者病例，抗击新冠肺炎的疫情形势依然严峻，普外科医师应提高对新冠肺炎的认识，熟悉基本的防护知识和最新的诊疗方案，把握好新冠肺炎疫情下的手术指征，优化围术期流程，制订个体化的治疗方案，加强围术期患者管理，救治患者的同时规避医院感染，为早日打赢这一场疫情防控阻击战贡献自己的力量！

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