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目前，慢性病患者以60 岁以上老年人群居多，是影响我国老年人群生活质量的主要健康问题[1]。在我国，老年慢性病患者大多依赖家庭照顾者完成生活照顾、疾病护理及就医协助等问题[2]。研究显示[3]，家庭关怀在一定程度上影响家庭成员的健康状态和生活质量，而舒适状态又是评价生活质量的重要方面[4]，幸福感亦是衡量个人生活质量的综合性心理指标[5]。研究显示[6]，老年慢性病患者幸福感较低。因此，老年慢性病患者幸福感问题应引起医务工作者重视。影响患者幸福感的因素有多种，为更好地了解影响老年慢性病患者幸福感的有关因素，为慢性病的健康管理提供干预对策，本研究对老年慢性病患者的家庭关怀、身心舒适及其幸福感状况进行调查，并对三者之间的关系进行初步研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5—7月在济宁市第一人民医院住院治疗的326 例老年慢性病患者。纳入标准：①符合国际疾病分类诊断标准ICD-10[7]中关于各类慢性病的诊断标准；②年龄≥60 岁，病程≥1年；③经临床治疗后，患者病情处于恢复期；④文化程度为小学以上，无智力障碍，具有文字理解能力；⑤既往无精神病史及药物依赖史；⑥知情同意，愿意参加和配合本次调查。排除标准：①患有严重的躯体障碍，生活不能自理者，无法参与本研究者；②不愿参与本研究者。326 例老年慢性病患者中，男212 例，女114 例；年龄62～76岁，平均（69.6±7.2）岁；婚姻状况：有配偶者304 例（93.3%），无配偶者22 例（6.7%）；文化程度：小学42例（12.9%），初中136 例（41.7%），高中（中专）98 例（30.1%），大专以上50 例（15.3%）；退休前职业：体力劳动者167 例（51.2%），脑力劳动者111 例（34.1%），其他48 例（14.7%）；家庭人均收入（元/月）：＜1000 元者51 例（15.6%），1000～＜3000 元者213 例（65.3%），≥3000 元62 例（19.1%）；居住方式：独居38 例（11.7%），和配偶居住225 例（69.0%），和子女居住63 例（19.3%）；医疗付费方式：自费51 例（15.6%），医保256 例（78.6%），公费19 例（5.8%）；患慢性病种数：患1 种慢性病者213 例（65.3%），患2 种慢性病者79 例（24.2%），患3 种慢性病者34 例（10.5%）；病程1～17年，平均（9.3±2.5）年。本研究符合医学伦理学原则，已经医院医学伦理委员会批准通过，所有受试者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

调查前，对参加本研究的调查人员进行培训，培训的主要内容是本研究的调查方法、研究的注意事项、本研究所需量表的内容及其评分方法。培训后，调查人员深入各临床科室，以病房为单位，在护士长的知情同意和协助下，组织患者填写本研究所需要的患者一般情况调查表、家庭关怀度指数问卷、老年慢性病简化舒适状况量表以及纽芬兰大学幸福度量表。填写前，对所有患者讲解本研究的目的及其意义，获得患者的知情同意。然后向患者发放调查问卷，并告知患者量表填写的方法及其注意事项。问卷采用无记名方式填写，将患者的姓名用阿拉伯数字代替。患者填完后，由调查人员当场收回。收回后，调查者逐一对各调查表进行查对，发现有项目漏答者，嘱其补填，使其保证调查量表的完整性。本研究为横断面调查研究，根据Kendall 提出的样本含量粗略估计法[8]，因子分析要求一般以调查指标的10～20 倍确定样本量。本研究共有4 种调查表，其中老年慢性病简化舒适状况量表调查指标条目最多，有30 个条目。以量表条目10 倍确定样本量，设定无效问卷为10%，故本研究需要样本量为330 份。本次调查共发放326 份，收回326 份，皆为有效问卷，符合样本量的要求。

1.3 调查内容及工具

1.3.1 患者一般情况调查表根据本研究需要，自编患者一般情况调查表，内容包括年龄、文化程度、职业、婚姻、居住方式、家庭经济状况、医疗付费方式、疾病种类以及病程等。

1.3.2 家庭关怀度指数问卷（Family APGAR index，APGAR）[9]该问卷包含适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度5 个条目，每个条目采用3 分评分法，评分标准中，“经常这样”计2 分，“有时这样”计1 分，“几乎很少”计0 分，总分为5 个条目得分之和，范围为0～10 分。0～3 分者为家庭功能严重障碍，4～6 分者为家庭功能中度障碍，7～10 分者家庭功能良好。该问卷可作为受测者对自己家庭的功能进行主观、量化的评价[10]，能评估慢性疾病患者的家庭功能[11]。

1.3.3 老年慢性病简化舒适状况量表（Chronic elderly patients′comfort scale，CEPCS）该量表由邓敏等[12]研制，由生理舒适（5 个条目）、心理精神舒适（10 条目）、环境舒适（7 条目）、社会文化舒适（8 个条目）共4 个维度30 个条目组成。量表采用Likert 4级评分法，非常不同意计1 分，不同意计2 分，同意计3分，非常同意计4 分，得分越高表明舒适感越高。总分＜60分表示低度舒适，60～90 分表示中度舒适，＞90 分表示高度舒适。该量表的Cronbach′s α 系数为0.82。

1.3.4 纽芬兰大学幸福度量表（Memorial University of New Foud Land Scale of Happiness，MUNSH）[13]其由24 个条目组成，12 个条目反映正性因子，其中5 个反映正性情感（PA），7 个反映正性体验（PE）；12 个条目反映负性因子，其中5 个反映负性情感（NA），7 个反映负性体验（NE）。所有条目均采用3 级评分法，得分范围为0～2 分，总分等于正性因子分与负性因子分之差加上常数24。总分范围0～48分，得分越高表示越幸福。该量表具有良好的信效度。判定标准：主观幸福感总分＞36 分为高水平，总分＜12 分为低水平，介于两者之间为中等水平。

1.4 统计学方法

建立数据库，采用SPSS 13.0 统计软件包和AMOS 7.0 对所有数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，采用描述性分析、Pearson 相关分析、中介效应分析和Bootstrap 法中介效应检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性病患者家庭关怀度、舒适状况及主观幸福感评分情况

本组326 例慢性病患者的APGAR 总分评分为（6.31±1.18）分，总体处于中度障碍。其中家庭功能良好者71 例（21.8%），中度障碍者221 例（67.8%），重度障碍者34 例（10.4%）。CEPCS 总分评分为（76.38±11.25）分，为中等舒适程度。低度舒适者46 例（14.1%），中度舒适者259 例（79.5%），高度舒适者21 例（6.4%）。MUNSH 总分评分为（28.49±5.35）分，属于中等水平。主观幸福度高水平者38 例（11.7%），中等水平者248 例（76.1%），低水平者40例（12.2%）。

2.2 家庭关怀度、舒适状况及主观幸福感之间的相关性

各变量间的Pearson 相关分析显示，家庭关怀度、舒适状况及主观幸福感之间均存在高度相关性（P＜0.01）（表1）。

表1 APGAR、CEPCS 及MUNSH 之间的相关性

2.3 中介效应检验

应用结构方程模型，建立家庭关怀度、舒适状况及主观幸福感三者之间的关系模型（图1）。采用中介效应分析方法[14]对家庭关怀度的中介效应进行分析，结果显示，家庭关怀度在舒适状况与主观幸福感之间具有较强的中介作用，中介效应为0.139，占总效应的22.2%，家庭关怀度是舒适状况和主观幸福感的预测因素（表2）。

图1 庭关怀度对舒适状况与幸福感的中介效应分析示意图

表2 庭关怀度对舒适状况及幸福感的中介效应分析

*P＜0.01

2.4 中介效应验证

为验证家庭关怀度的中介作用，在多元逐步回归分析的基础上采用Bootstrap 法[15]验证家庭关怀度在舒适状况与主观幸福感之间的中介效应，设置Bootstrap 自抽样次数为5000[16]。结果显示，家庭关怀度对幸福感水平的直接效应和间接效应的置信区间均未包含0，进一步验证了庭关怀度在在舒适状况与幸福感之间起中介作用，中介效应显著（表3）。

表3 家庭关怀度的中介效应分析结果

3 讨论

3.1 老年慢性病家庭关怀度、舒适度及幸福感状况分析

家庭关怀度是患者依靠其家庭成员及亲朋好友的力量，要求家庭成员给予患者生理和心理层面的支持，增强其信心，提高治疗依从性，提升其心理幸福感，减轻自我感受负担[17]。研究显示[18-20]，老年慢性病患者家庭关怀度较低。本研究结果显示，326 例慢性病患者的APGAR 总分评分为（6.31±1.18）分，处于中度障碍，不容乐观。因此，医务工作者应重视老年慢性病患者的家庭功能状况。舒适是指一个人在心理、生理以及社会方面均达到愉悦的一种状态[19]，研究显示，老年慢性患者易出现认知障碍、封闭、情感不平衡等现象，导致身心不舒适[21]。本研究结果显示，老年慢性病患者CEPCS 总分评分为（76.38±11.25）分，依据舒适评分程度标准，老年慢性病患者身心舒适状况不佳，有待于进一步改善，这与有关学者研究观点相一致[22-23]。身心不舒适将会影响个人的情绪，产生焦虑、抑郁，进而影响心理健康，降低生活质量。因此，医务工作者应关注老年慢性病患者的身心舒适状况。幸福感是对生活体验及所感受的正负性情感强度整体评估而成的一种感受状态，是反映生活质量的重要指标，其中心理健康状况是影响幸福度的主要因素之一[24]，而幸福感则是指一个人根据自己所持有的价值观对自身生活质量进行的总体评价[25]。本研究结果显示，MUNSH 总分评分为（28.49±5.35）分，依据判断标准，老年慢性病患者主观幸福感处于中等水平，有待进一步提高，这与有关学者的研究观点相一致[26-27]。因此，医务工作者应积极采取措施，消除影响幸福感的因素，提升心理健康水平。

3.2 家庭关怀度、舒适度及主观幸福感之间的关系分析

双变量相关分析显示，家庭关怀度、舒适度及幸福感之间均两两呈正相关，这一结果提示家庭关怀度是舒适度及幸福感的影响因素，这种舒适度（自变量）、家庭关怀度（中介变量）和主观幸福感（因变量）之间均两两显著相关的关系已满足中介效应的基本条件[28]。中介效应分析显示，家庭关怀度在舒适度与幸福感的关系中存在显著的中介效应（中介效应与总效应之比为22.2%），同时Bootstrap 法检验进一步显示了家庭关怀度部分中介效应的存在。上述结果显示，家庭关怀度在舒适度与幸福感之间存在中介效应，家庭关怀度对舒适度与幸福感具有较强的预测作用，提示在慢性病的健康管理中不应忽视家庭功能对患者身心健康的影响，特别是心理健康的影响。提高患者的家庭关怀度，改善家庭环境，对维护老年满慢性病患者生理心理舒适，提高幸福感以及生活质量将有积极作用。

综上所述，本研究以老年慢性病为研究对象，初步探讨了家庭关怀度、身心舒适度以及幸福感状况及其关系。资料显示，家庭关怀度、身心舒适度以及幸福感两两之间存在正相关性，且家庭关怀度是舒适度与幸福感的预测因素，在舒适度与主观幸福感之间具有较强的中介效应。鉴于老年慢性病患者家庭关怀度程度较低，舒适度与幸福感欠佳，家庭关怀在舒适度与主观幸福感之间具有较强的中介作用。在老年慢性病的健康管理中，医务工作者应将家庭关怀行为作为健康的干预因素，在掌握家庭关怀行为影响因素的基础上采取相应的干预措施（如健康宣教、家庭护理干预、社会救助），提高老年慢性病患者的家庭关怀度，以便更好地维护身心健康，改善生活质量。

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