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输卵管结扎术是育龄女性较为常用的人工绝育方式，在手术及药物的配合下阻止卵细胞与精子结合从而达到绝育的目的[1]。抽芯包埋法是1970年响应国情采取计划生育使用较多的一种输卵管结扎术[2]，但随着医疗技术的飞速发展，微创成为临床外科手术的主旋律，单孔腹腔镜下采取输卵管结扎术在临床上的应用逐渐普及，具有创伤小、痛苦少、成功率高等优点[3]，越来越受到绝育女性的青睐，但在推广过程中依然还存在一些阻碍，包括医师的观念及基层医疗设备不足等因素[4]。同时，不同的输卵管结扎术对于受术者的预后及治疗效果也不尽相同[5]。因此本研究60 例已婚适龄女性作为研究对象，观察比较经脐单孔腹腔镜术和抽芯包埋法输卵管结扎术的安全性、有效性以及患者的可接受性，为输卵管结扎术的选择提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年4月惠州市第六人民医院自愿要求行输卵管结扎术的60 例已婚适龄女性作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30 例。观察组患者，平均年龄（31.5±2.3）岁；平均体重指数（22.9±1.6）kg/m2；文化水平：高中及以下学历17 例，大专及以上学历13例；平均分娩次数（1.9±0.5）次；手术时机：月经干净3～7 d 10 例，哺乳期12 例，人工流产月经恢复后3 例，自然分娩42 d 后5 例。对照组患者，平均年龄（32.1±2.4）岁；平均体重指数（23.0±1.7）kg/m2；文化水平：高中及以下学历19 例，大专及以上学历11 例；平均分娩次数（2.1±0.4）次；手术时机：月经干净3～7 d 11例，哺乳期13 例，人工流产月经恢复后2 例，自然分娩42 d 后4 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准后进行，患者知情并自愿签署同意书。

纳入标准：①20～35 岁女性，经确认无远期生育需求，且自愿进行输卵管结扎术；②符合手术指征；③经相关检查无基础性疾病或妇科疾病者；④近3 个月内未使用过激素类避孕药物。

排除标准：①合并严重脑血管疾病；②术前月经异常者；③合并凝血功能异常者；④多次腹腔手术史或广泛性腹部粘连者；⑤腹壁疝和腹股沟疝等病史者。

1.2 方法

1.2.1 仪器摄像成像系统、气腹系统、高频电刀（日本奥林巴斯公司提供）；Y 型内镜（杭州好克公司提供）。

1.2.2 手术时机参考《临床技术操作规范计划生育学分册》[6]：月经干净后3～7 d，分娩后、人工流产术后；自然流产正常转经后；药物流产2 次正常月经后；哺乳期必经排除妊娠后；取出宫内节育器后。

1.2.3 手术操作步骤

1.2.3.1 对照组采取抽芯包埋法输卵管结扎术。使用0.5%利多卡因对腹部进行局部浸润性麻醉，在耻骨上方2.0～3.0 cm 处作一2.5～3.0 cm 的横切口或纵切口，逐层切开皮肤及皮下腹膜，暴露输卵管后，以指板法取出输卵管，取峡部1.0～1.5 cm 进行近端抽芯包埋后关闭腹腔，术后常规住院观察3～5 d，并给予抗炎药物口服3 d。

1.2.3.2 观察组采取经脐单孔腹腔镜术。取膀胱截石位常规消毒后，使用0.5%利多卡因对腹部进行局部浸润性麻醉，于脐孔缘下方1.0 cm 作1.0 cm 直径的切口为穿刺口，成功后建立稳定在8～12 mmHg 的气腹，拔出气腹针后于12 mm 的Troar 后放置腹腔镜和双极电凝钳，上举宫器，在输卵管峡部无血管区用双极电凝钳夹住输卵管，深度以刚好关闭管腔为宜，术中功率维持在30～40 W，一钳宽度为4 mm，多次电凝后观察到局部组织凝固、干燥后，在电凝终端剪断输卵管并让剪断的断端错位，完成后再次检查管腔是否完全封闭，效果满意后检查下腹壁是否存在出血、血肿的情况，无异常后取出器械，排空气腹，进行创口缝合，留观1 h 经医务人员检查无异常后可自行决定离院时间。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 手术相关指标 ①术中出血量[7]：以浸满7 cm×8 cm 纱布记做5 mL 的出血量。②术中疼痛感[6]：轻度为有疼痛感，术中表现为为皱眉；中度为疼痛感较明显但可忍受，双手紧握扶手；重度为疼痛感剧烈但也可忍受，面色变白或伴出冷汗。③术中并发症：脏器损伤、出血及腹膜气肿等。

1.3.2 可接受性指标 ①留观时间：术后结束到患者出院的时间。②满意度[3]：满意——患者认为手术时间短，疼痛程度轻，对日常生活基本无影响，术后月经无改变，术后无妊娠发生；基本满意——对象自觉手术时疼痛明显，术后疼痛持续时间较长，但对日常生活影响不明显，月经改变不明显，术后无妊娠发生；不满意——对象自觉手术时间长，疼痛剧烈且持续时间长，对日常生活有明显影响，月经有改变，术后发生妊娠等。

1.3.3 卵巢功能指标于术前、术后1、术后12 个月在月经期的2～3 d 取空腹静脉血，利用化学发光法（试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司）检测血清雌二醇（E2）、黄体生成激素（LH）和促卵泡生成素（FSH）水平。以基础FSH>10 U/L 和基础FSH/LH>2 为卵巢功能降低[8]。

1.3.4 有效性指标 ①统计两组患者术中隐匿病灶发现情况，包括盆腔粘连、输卵管炎、卵巢囊肿、子宫内膜异位症等，术中隐匿病灶发现率=术中发现病灶例数/总例数×100%。②术后随访12 个月统计妊娠情况。

1.4 统计学方法

利用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，有序等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

观察组术中出血量少于对照组，术后留观时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。观察组的中重度疼痛感发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表1 两组患者手术相关指标比较（

±s）

表2 两组患者手中疼痛感比较[n（%）]

2.2 两组患者术中并发症发生情况的比较

观察组术中出现1 例脏器损伤、2 例腹膜气，对照组术中出现2 例脏器损伤、1 例出血，两组术中并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组患者随访情况的比较

术后1 个月，观察组日常生活、劳动力的影响小于对照组，满意度要高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3 个月，观察组患者的月经异常率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者随访情况的比较[n（%）]

“-”代表无数据；与对照组比较，aP<0.05

2.4 两组患者术后卵巢功能指标的比较

术前和术后12 个月，两组患卵巢功能评价指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 个月，观察组卵巢功能降低的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者术后卵巢功能指标的比较[n（%）]

2.5 两组患者有效性指标的比较

观察组患者术中发现3 例盆腔粘连、2 例输卵管炎、1 例卵巢囊肿、1 例子宫内膜异位症，对照组仅发现1 例盆腔粘连，两组术中隐匿病灶发现率比较，差异有统计学意义（χ2=5.192，P=0.023）。术后随访12 个月，两组患者均未有妊娠情况发生。

3 讨论

有学者认为腹腔镜下进行输卵管结扎术操作复杂、监控麻烦、费用高[8]；但另一方面单腹腔镜输卵管结扎术也具有微创、视野清晰、暴露充分等优点，在很大程度上降低了医源性创伤，对缩短患者术后恢复时间及降低术后不良反应有积极意义[9]。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，术中疼痛感低于对照组，术后留观时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与国际内外相关研究一致[10-11]。这种差别与两种手术的操作方式有很大的关系，腹腔镜下仅需开1 cm 左右的切口，并且进行手术时视野清晰，准确率高，同时在临床的不断的改良电凝钳下，对于电凝部位、功率及时间能够更好地掌控，短时多次的电凝方式不仅能够减少持续电凝造成的输卵管系膜和血管的损伤以及组织粘住电凝钳而导致输卵管牵拉损伤，因此患者出血量少并且疼痛感较低[12]；而开腹手术的切口较大，同时手术视野受限，在暴露输卵管的过程中，容易引起输卵管撕裂及系膜血管破裂，并且在提拉输卵管峡部的时候可能会切断或挫伤神经末梢，导致输卵管的正常蠕动和系膜的延伸复位受到极大的影响，不仅如此机械性损伤引起的组织水肿，对于盆腹腔内部的内环境也会造成影响，从而压迫神经导致腹痛[13-14]。本研究还发现，术后随访1、3 个月的情况显示，经脐单孔腹腔镜术对于患者的日常生活、劳动能力、月经情况的影响低于抽芯包埋法输卵管结扎术，差异有统计学意义（P<0.05），这可能与患者的主观判断及心理状态有一定的关系。相关研究[15-16]结果显示，在实施输卵管结扎术时，患者并非出现生理不适，而是心理刺激占据了更大的比例，因此觉得术后可能会对性功能及劳动力有影响，从而产生不同程度的心理障碍甚至焦虑恐惧等不良情绪，因此对于患者采取适当的心理干预有利于降低术后对生活的影响，同时还能够在一定程度上提高患者满意度。

既往研究认为，输卵管结扎术会破坏输卵管结构进而影响卵巢功能，并且卵巢功能的损伤程度与采取的手术方式对血管及神经的破损程度相关[17-18]。子宫动脉子宫角分出的卵巢支与卵巢动脉在输卵管-卵巢系膜内吻合形程的动脉弓是卵巢的主要供血部位，当该部位损伤时，同侧卵巢血流供应降低，不利于卵泡的发育，从而影响卵巢储备相关的性激素水平[19-22]。本研究结果显示，术后1 个月，观察组卵巢功能降低的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），可能是因为后者仅仅对电凝钳夹住的组织造成破坏作用，并且是以短时多次的方式进行，对于邻近组织的损伤作用小；但前者由于术时视野不佳，提拉输卵管峡部时可能损伤系膜及血管，进而影响血供，引起卵巢功能降低。本研究中，术后12 个月，两组卵巢功能异常率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能是随着术后的康复，侧支循环的建立，使得供血情况改善，因而卵巢功能也恢复至术前水平。本研究在为期12 个月的随访中，两组患者均未有妊娠情况发生，而在行经脐单孔腹腔镜术时盆腔异常情况的检出率要高于抽芯包埋法输卵管结扎术，有利于帮助发现患者隐匿病灶，并及时采取治疗措施。

综上所述，经脐单孔腹腔镜术卵巢结扎术安全有效，手术切口小、组织创伤小，还能够帮助发现盆腔内的隐匿病灶，术后留观时间短、患者满意度较高，因此在满足设备条件的基础妇幼保健机构，可以推广应用。

[参考文献]

[1]胡美红，郑圣霞，季静娟，等.输卵管结扎术与胚胎移植间隔时间对妊娠结局的影响[J].安徽医学，2019，40（8）：906-908.

[2]张英.腹腔镜电凝输卵管结扎术与开腹输卵管结扎术的临床应用效果及安全性对比研究[J].中国全科医学，2017，20（12）：65-66.

[3]陈萍，辛丽梅，李莎，等.两种输卵管绝育术式安全性、有效性及可接受性的临床对比研究[J].中国计划生育学杂志，2017，25（11）：755-759，763.

[4]辛茂荣，沈贵秀，李亚国，等.局麻单孔腹腔镜输卵管绝育术有效性、安全性和可接受性的临床观察[J].生殖医学杂志，2015，24（5）：372-376.

[5]翁慧男，阮建兴，王媛媛，等.单孔与多孔腹腔镜双侧输卵管结扎术及其术后体外受精胚胎移植结局的对比分析[J].实用医学杂志，2018，34（12）：2027-2029.

[6]中华医学会.临床技术操作规范计划生育学分册[M].北京：人民军医出版社，2004：18-21.

[7]徐继梅，郑云霞，余丽霞.腹腔镜手术中纱布含血量的实验研究[J].中国微创外科杂志，2019，19（7）：614-616，625.

[8]陈沛林，陈光元，谢家滨，等.全子宫切除联合双侧输卵管切除术对患者血清AMH 及卵巢功能的影响[J].海南医学，2016，27（20）：3350-3352.

[9]European Society for Human Reproduction and Embryology（ESHRE）Guideline Group on POI，Webber L，Davies M，et al.ESHRE Guideline：management of women with premature ovarian insufficiency[J].Hum Reprod，2016，31（5）：926-937.

[10]武学清，孔蕊，田莉，等.卵巢低反应专家共识[J].生殖与避孕，2015，35（2）：71-79.

[11]Balusamy S，Salgaonkar HP，Behera RR，et al.Laparoendoscopic single-site adnexal surgery：Preliminary Indian experience[J].J Minim Access Surg，2017，13（3）：170-175.

[12]陈士花.腹腔镜电凝结扎术和开腹结扎术的疗效比较[J].中国医学创新，2013，10（28）：28-29.

[13]吴兰兰，汪期明.单孔腹腔镜电凝与经腹抽芯包埋输卵管绝育术效果观察[J].中国计划生育学杂志，2019，27（5）：23-26，30.

[14]李莎，辛丽梅，陈萍，等.局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术和经腹近端抽芯包埋输卵管绝育术临床对比研究[J].中国现代医药杂志，2017，19（4）：4-8.

[15]周会燕，赵黔云.局麻单孔腹腔镜双极电凝输卵管绝育术探讨[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（16）：142-143.

[16]陈影红.输卵管结扎术后女性病人的性心理调查[J].国际护理学杂志，2013，32（8）：1664-1665.

[17]宋娜，蔡建娥.心理护理在女性输卵管结扎术中的应用[J].吉林医学，2019，40（5）：1143-1144.

[18]孙亚晶，凌艳姣.输卵管结扎术对育龄妇女卵巢储备功能的影响及影响因素分析[J].全科医学临床与教育，2019，17（8）：751-753.

[19]刘桂香，彭泉，洪楚娟.腹腔镜输卵管妊娠不同手术方式对卵巢储备功能及生育功能的影响[J].中国医药科学，2016，6（6）：71-73，127.

[20]关远红，张华，许琳.腹腔镜与开腹输卵管绝育术对性激素的影响对比研究[J].西南国防医药，2018，28（4）：373-374.

[21]李功祥，林小影，钟会兰.经阴道三维超声应用于输卵管间质部妊娠及宫角妊娠诊断及鉴别意义分析[J].中国医药科学，2019，9（15）：155-157，167.

[22]朱江，辛丽梅，陈萍，等.局麻单孔腹腔镜双极电凝与经腹近端抽芯包埋两种输卵管绝育术对生殖激素近期影响的对比观察[J].中国计划生育学杂志，2016，24（7）：461-463.