Article Info

杨瑞龙医师为甘肃省中医院脑病一科主任，硕士生导师，现任全国中西医结合学会神经科学会委员，已从事临床工作30 余年，对脑病科（神经内科）各种疑难疾病的诊治有丰富的临床经验，尤其对脑病科常见疾病偏头痛的诊治有独到的诊疗思路，其选方用药结合六经辨证与患者的体质特点，以体质调理为出发点，标本兼治，以期达到治疗偏头痛的目的。杨瑞龙医师认为，偏头痛为慢性疾病，其具体发病机制尚未完全明了，且不能彻底除根，治疗目的在于缓解患者症状，避免诱因，预防再次发作，体质特点与个人先天有关，后天生活及工作环境对体质变化也有很大影响，而且体质与个体的发病倾向有一定关系，体质调节旨在从根本出发，改变疾病发生的“土壤”，来预防偏头痛等疾病发生。偏头痛，是神经内科常见的慢性血管神经性疾病。《Lancet》杂志于2015年发表的世界卫生组织（WHO）2013年全球疾病负担调查的研究结果表明，偏头痛为人类第三位常见疾病[1]。调查显示，我国偏头痛的总体发病率为9.3%[2]。WHO 发布的2001年世界卫生报告，将常见疾病按健康寿命损失年进行排列，偏头痛位列前20 位，将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病[3]。偏头痛的诱发因素较多，每种诱因对患者的影响程度也因人而异，遗传学研究证实，某些偏头痛诱因存在遗传易感性[4]。另有研究发现，偏头痛与脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等疾病有相关性[5]。目前认为偏头痛的发病机制主要有血管学说、神经学说、三叉神经血管假说、神经源性炎症与偏头痛、扩散性抑制假说、离子学说、遗传学说[6]几种。偏头痛的发病率、致残率逐年升高，给患者和社会带来沉重负担。目前现代医学研究对于偏头痛预防及发作期的治疗均不理想[7]。

偏头痛，中医又称之为“偏头风”“头半边痛”“头角痛”“半边头风”，皆隶属于头痛的范围之内，“偏头痛”一词在祖国医学中历史悠久，中医对其认识亦比较深刻。金元时期李东垣[8]《东垣十书·内外伤辨》：“如头半边痛者……此偏头痛也”，并在《兰室秘藏·头痛门》一书中记载偏头痛属少阳经病，治疗多以柴胡为主药。《金匮翼》[9]曰：“偏头痛者，由风邪客于阳经，其经偏虚故也，邪气凑于一边，痛连额角，久而不已，故谓之偏头痛。”其认为偏头痛的病因为病侧经络因虚受邪，日久所致。明代医家王肯堂[10]在《证治准绳》中对头风病的论述：“医书多分头痛、头风为二门......其痛作止不常，愈后遇触复发也。”由此而知，古代医家对偏头痛的临床症状已经有深入的认识。《医学心悟》[11]认为：“偏头痛，其痛暴发，痛势甚剧”描述了偏头痛急性期的疼痛程度。经过古代医家的认识发展，现代医家、学者对其进行总结，头痛的病因，一般被认为有外感和内伤两大类[12]，关于偏头痛的病因病机尚未有完全统一的定论，有学者认为其病机关键在于湿热[13]。痰瘀阻滞、脉络失和被认为是偏头痛发病的基本病机[12]。正气不足被认为是偏头痛发病的病理基础[14]。在治疗上，历代医家阐述较详细，尤其是朱丹溪头痛的治疗上需加入引经药“头痛须用川芎，不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，太阴细辛，厥阴吴茱萸”，至今对偏头痛的论治影响颇深。

1 辨体论治的研究现况及其在偏头痛治疗中的应用

中医对体质的论述始于西汉时期的《黄帝内经》，有学者[15]认为，张介宾是最早提出“体质”一词的医家。

现代研究证实，不同疾病可表现为同一证候，是由于同样类型体质共同的内在基因、代谢水平所决定的[16]。目前，体质差异研究从多方面进行，研究方法包括基因组学、蛋白组学、代谢组学、神经电生理学、生物学等。研究的层次包括生理性差异、肠道菌群差异、表观遗传变化等[17]。且有研究发现，中医体质辨识与舌象、激素、血脂水平、基因、体表温度等存在一定相关性[18]。体质与证型具有一定的趋同性，体质既可直接影响证的形成，也可通过影响脏腑的功能来影响证型[19]。中医体质科研专家根据体质现象的总结和发展，将其规律总结为9 种体质：血瘀体质、气郁体质、湿热体质、痰湿体质、气虚体质、阴虚体质、阳虚体质、平和体质、特禀体质[20-25]，代表学者王琦著成《中医体质学》[25]。有学者们研究发现气郁质是偏头痛最常见的体质类型[21-24]。

“辨体论治”，即以人的体质为认知对象，从而进行“因人制宜”的干预措施[25]。王琦教授是我国体质研究的大家，其诊治患者时的疗效评价也以偏颇体质的改善程度作为评判依据，据此判定治疗效果、思路及下一步的诊疗方向[26]。且其基于体病相关的发病学理论，提出“辨体用方，方体相应”的辨体论治思想，并建立了“辨体-辨病-辨证”诊疗模式[27]。王国栋等[28]将100 例重度非酒精性脂肪性肝病患者分为对照组和治疗组，进行体质管理后证实辨体论治为基础的中医健康管理模式是一种有效管理模式，能提高疾病的治疗效果。谢卫平等[29]研究发现，运用中医体质理论，特别是对阴虚体质、气郁体质和血瘀体质偏头痛患者进行体质方面的干预，可成为偏头痛缓解期治疗的补充。

2 杨瑞龙主任医师辨体论治偏头痛缓解期临床验案

2.1 辨气郁体质论治偏头痛

典型病例：患者，女，37 岁，2019年10月31日于甘肃省中医院脑病一科门诊初诊。主诉：发作性头痛20 余年，再次发作3 d。现病史：患者20年前开始出现发作性头痛，发作时疼痛可忍受，表现为头两侧搏动样疼痛，多为月经前后头痛发作，每遇情绪波动头痛发作剧烈。3 d 前再次出现上述症状，并影响睡眠，伴手足心热、多梦，平素易生气，性格较敏感，善太息，饮食及二便可，月经量多有血块。舌红少苔，脉弦。辅助检查：甘肃省中医院门诊行头颅CT 示，未见明显异常。气郁质评分：45 分（≥40 分可判定为气郁体质）。诊断：偏头痛。体质类型：气郁质。中医证型：肝气郁结。中医治则：疏肝解郁，理气止痛。药用柴胡10 g、黄芩15 g、半夏10 g、党参15 g、炒白术15 g、茯神15 g、当归15 g、炒白芍15 g、炒栀子10 g、淡豆豉15 g、白芷10 g、川芎20 g、醋香附10 g、川楝子10 g、珍珠母30 g、甘草5 g，14 剂，水煎服，1 剂/d，分2 次温服。半月后复诊，患者手足心热、多梦等症状明显好转，期间偏头痛发作1 次，发作时疼痛较前减轻，持续时间较前减少。原方加墨旱莲15 g、女贞子10 g，继服14 付，后随访表示其发作次数减少，且发作时疼痛较轻，月经不调明显改善。

分析认为，首先该患者为女性，流行病学调查研究显示，女性气郁明显高于男性，这与女性的生理条件有关[30]。其次，气郁质者多气机郁滞不畅，与先天禀赋及后天情志所伤有关，表现为肝郁，重在调肝。常用药物有柴胡、川芎、当归、陈皮等。有研究显示，气郁体质与少阳经相关性最大[31]，而小柴胡汤是少阳经病症基础方，六经辨证与体质的相关性出发，杨瑞龙医师选用了小柴胡汤加减，以疏肝解郁，理气止痛。再次，该患者头痛与月经周期相关，有研究表明，中药可以通过影响女性的激素水平，来改善体质偏颇，可以改善女性月经前后的一些症状[32]。

2.2 辨阴虚体质论治偏头痛

典型病例：患者，女，50 岁，2019年9月25日于甘肃省中医院脑病一科门诊初诊。主诉：间断性头痛30 余年，加重1年。现病史：患者有间断性头痛30 余年，多为一侧头痛，1～8 次/月，每次发作持续2～24 h，每次发作自服“感冒药（具体不详）”并休息后可缓解。1年前开始上述症状较前加重，发作次数较前频繁，4～7 次/周，每次发作通过口服止痛药缓解，并伴眩晕、耳鸣等症状。有腰膝酸软，神疲乏力，时伴汗出，手足心热。舌红少苔，脉细无力。48 岁绝经。辅助检查：定西市中医院2019年8月1日行头颅CT 示未见明显异常。气郁质评分：56 分（≥40 分可判定为气郁体质）。诊断：偏头痛。体质类型：阴虚质。中医证型：肾阴亏虚，脑窍失荣。中医治则：养阴补肾，填精生髓。药用熟地黄10 g、山茱萸15 g、山药15 g、牡丹皮10 g、泽泻15 g、天麻15 g、郁金10 g、钩藤15 g、夏枯草15 g、当归20 g、牛膝10 g、山栀子10 g、淡豆豉15 g、墨旱莲15 g、女贞子10 g、川芎10 g，7 剂，水煎服，1 剂/d，分2 次温服。1 周后复诊，眩晕、耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，时伴汗出，手足心热症状较前明显好转，头痛发作1 次，头痛可忍受，原方继续服用14 d。后期随访反馈，患者头痛发作次数减少，疼痛及眩晕、耳鸣等伴随症状较前明显减轻。

分析认为，该患者为围绝经期女性，主要表现为阴虚有热，根据其症状及体质评分判断为阴虚体质，根据王琦教授提出的滋补肾阴，壮水制火阴虚体质的调体原则[25-27]，杨瑞龙医师以六味地黄丸加减固其本，加天麻、钩藤、川芎等治其标，以标本同治。

3 结语

杨瑞龙医师认为，偏头痛具有发病高、危害大、治疗周期长的特点，是慢性难治性疾病。西医学认为其治疗分“发作期治疗”和“预防性治疗”，两个时期在治疗原则、治疗方法、疗效评价等各个方面有所区别[33]。偏头痛急性期治疗的目的是缓解患者的疼痛，而缓解期的治疗重在“预防”。辨体论治可以补充偏头痛缓解期无证可辨的不足，从改善体质偏颇方面对偏头痛达到有效控制预防的目的。偏头痛缓解期的辩体论治能够有效缩短其发作的持续时间，降低疼痛强度、致残程度，且疗效持续时间长，长期疗效优于西医主要的治疗方案。重视偏头痛缓解期的辨体论治治疗是中医临床的需要，是正确合理应用中医辨证的重要体现，对于改善偏头痛患者的生活质量具有重要意义。对于擅长治疗慢性疾患的中医药疗法来说，在偏头痛缓解期治疗领域有明显优势。中医体质学应用范围广泛，通过评估患者的中医体质类型，可更准确地选择中医治疗手段，对实现个体化诊疗，贯彻中医学“治未病”的学术思想等具有重要意义，充分体现了以人为本、因人制宜的思想。依据体质论病、论治、论养生可能是未来中医，甚至是整个医学系统的未来发展趋势之一[15]。因此，在今后体质研究中，寻找体质特征的微观证据、明确各种体质的易患疾病、开展病例系列及方药调体机制研究等，可以更好地为临床调体防病及成果转化服务[34]。

[参考文献]

[1]Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators.Global，regional，and national incidence，prevalence，andyears lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries，1990-2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2015，386（9995）：743-800.

[2]YuS，ZhangM，ZhouJ，etal.HeadachecareinChina[J].Headache，2014，54（4）：601-609.

[3]李舜伟，李焰生，刘若卓.中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：65-85.

[4]王栋.偏头痛诱发因素与遗传[J].国际神经病学神经外科学杂志，2019，46（1）：113-114.

[5]De Groot JC，De Leeuw FE，Oudkerk M，et al.Cerebral white matter lesions and cognitive function：the Rotterdam Scan Study[J].Ann Neurol，2000，47（2）：45-51.

[6]赵宝华，庞志广，陈玉敏，等.头痛临床诊断与治疗[M].北京：化学工业出版社，2014：66-72.

[7]叶深琼.偏头痛发病机制的研究进展[J].分子生物医学，2020，26（6）：1086-1091.

[8]卢祥之，东垣十书.古今图书集成医书精华[M]西安：山西科技出版社，1993.

[9]尤怡.金匮翼[M]北京：中国古医籍出版社，2003，131.

[10]王肯堂.证治准绳[M]北京：中国中医药出版社，1997，113-116.

[11]程国彭.医学心悟[M]合肥：安徽科学技术出版社，1998，106.

[12]徐向青，张蕾.试论偏头痛的病因病机[J].国医论坛，2002，17（1）：20-21.

[13]于明秀，赵正超，吕文学，等.偏头痛中医病因病机简况[J].实用中医内科杂志，2019，33（10）：108-111.

[14]平大地.浅述头痛的病因病机[J].光明中医，2009，24（8）：1555-1556.

[15]黄满玉，郭艳幸，高书图，等.《黄帝内经》中的体质学说及临床价值[J].天津中医药大学学报，2013，32（2）：72-75.

[16]钱彦方.治病求本应注重辨体论治[J].中国中医基础医学杂志，2006，12（2）：94-96.

[17]张曾亮.基于数据挖掘的痰湿体质辨体论治复杂网络研究[D].北京：北京中医药大学，2017.

[18]张彩.中医体质辨识现代研究进展[J].中国中医药信息杂志，2020，27（9）：1-4.

[19]郑秦，罗梅宏.论体质与证的形成、传变及转归的关系[J].上海中医药杂志，2014，48（10）：5-13.

[20]中华中医药学会.中医体质分类与判定[M].北京：中国中医药出版社，2009.

[21]栾旭慧.运用体质辨识理论开展偏头痛间歇期辩证施护的构想[J].中医临床研究，2012，4（19）：107-109.

[22]黎婉玲.偏头痛患者的中医体质特征研究[D].广州：南方医科大学，2012.

[23]李柱.300 例偏头痛患者中医体质分布及与中医证候关系临床研究[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（10）：13-14.

[24]赵艳敏.女性偏头痛缓解期中医证候及体质分布规律的临床研究[D].郑州：河南中医学院，2015.

[25]王琦.中医体质学2008[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[26]陈禹，李玲孺，姚海强，等.王琦教授辨血瘀体质论治疾病的临床思路[J].中华中医药学刊，2016，34（1）：61-62.

[27]王琦.从发病学看体病相关的新视角[J].天津中医药，2019，36（1）：7-11.

[28]王国栋，陈斌，李红.辨体论治为基础的中医健康管理模式防治非酒精性脂肪性肝病的研究[J].中西医结合肝病杂志，2016，26（1）：6-8.

[29]谢卫平，倪文璐，倪进军.基于证候和体质研究偏头痛中医病机和分期治疗思路探索[J].辽宁中医杂志，2016，43（9）：1855-1857.

[30]吴立芬，王飞，章文春.中医气郁体质研究进展[J].中医临床研究，2020，29（12）：143-146.

[31]王斐.原发性头痛的六经证型分布规律及与中医体质学的关系研究[D].济南：山东中医药大学，2018.

[32]李红，陈莹，吕绍光，等.柴胡疏肝散干预围绝经期气郁体质妇女35 例临床观察[J].福建中医药大学学报，2014，24（6）：4-6.

[33]赵艳敏.女性偏头痛缓解期中医证候及体质分布规律的临床研究[D].郑州：河南中医学院，2015.

[34]孙健翔，王琦，李玲孺.阴虚体质理论与科学实证[J].天津中医药，2020，37（9）：968-971.