重症感染性休克死亡率高达50%，患者感染后机体出现大量炎症介质，免疫功能紊乱，进一步加重病情，随着病情延伸，最终引发全身多器官功能障碍[1]。以往针对重症感染性休克的治疗以病发灶引流为主，目的是稳定器官灌注的内环境，但大量炎症因子累积，出现器官功能损伤时，该疗法无法发挥明显作用，导致病死率居高不下[2]。相关研究指出，高容量血液滤过可有效清除机体炎性介质，促进损伤的器官功能恢复[3]。本研究旨在对重症感染性休克的治疗效果进行分析，现报道如下。

选择2017年1月～2020年10月宁德市闽东医院收治的168 例重症感染性休克患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为A 组、B 组和C 组，每组各56 例。A 组中，男30 例，女26 例；年龄45～76 岁，平均（60.7±3.2）岁；感染部位：肺部20 例，腹部15 例，胸腔15 例，其他6 例。B 组中，男31 例，女25 例；年龄43～76 岁，平均（60.8±3.3）岁；感染部位：肺部21 例，腹部14 例，胸腔14 例，其他7 例。C 组中，男32 例，女24 例；年龄42～76 岁，平均（60.7±3.3）岁；感染部位：肺部18 例，腹部13 例，胸腔16 例，其他9 例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准： ①符合重症感染性休克诊断标准[4]；②伴随全身炎症反应综合征；③临床资料完整。

排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并脑出血、脑干损伤者；③合并急性冠状动脉综合征。

C 组患者实施积极抗感染、抗休克、维持水电解质平衡治疗，实施液体复苏，机械辅助通气，进行病原菌培养，给予针对性广谱抗菌药物治疗。A 组、B 组在其基础上实施高容量血液滤过治疗，建立血管通路，于患者右侧股静脉插管，置入双腔导管，建立体外循环，Aqarius TM 百特：血流量200 mL/min，Prismaflex 金宝：血流量220 mL/min，置换液量3000 mL/h。104 例患者采用常规抗凝：给予普通肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司，生产批号：201811044546）抗凝负荷量30～50 U/kg，维持剂量5～15 U/（kg·min），并每4～6 小时监测APTT，APTT 控制在正常值的1.5～2.5 倍；潜在出血风险的抗凝（22 例）：普通肝素抗凝负荷量15～25 U/kg，维持剂量8～12 U/（kg·h），APTT 比正常值延长15 s；出血倾向明显的42 例患者改用枸橼酸（陕西兴邦药业有限公司，生产批号：201905267673）体外抗凝：4%枸橼酸钠引血端泵入，泵速（mL/hr）=（1.2～1.5）×血液流速，回血端泵入10%葡萄糖酸钙8.8～11.0 mmol/L（ACD-A 泵速的6.1%），每2～4 小时抽取滤器后及病人动脉置管的血气分析，控制滤器后血气分析的Ca2+在0.2～0.4 mmol/L，动脉血气的Ca2+在1.0～1.2 mmol/L。24 h 更换滤器1 次。A 组于液体复苏治疗6 h 内实施，B 组于液体复苏6 h 后实施。随访1 个月观察。

比较治疗前后器官功能情况、器官功能障碍综合征（MODS）评分、急性生理与慢性健康状况（A-PACHEⅡ）评分、血清炎症因子水平及ICU 住院天数、总住院天数、28 d 死亡率。

①器官功能情况。采用全自动生化分析仪测定丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血尿素氮（BUN）；采用血气分析仪（型号：GEM Premier3000）测定动脉氧合指数。②MODS 总分24 分，A-PACHEI 总分71 分，评分越低，状态越佳[4]。③血清炎症因子水平。采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子（TNF-α），采用速率免疫比浊法检测C 反应蛋白（CRP）。④ICU 住院天数、总住院天数、28 d 死亡率。

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

治疗前，三组ALT、BUN 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，A 组的ALT、BUN 低于B 组、C组，B 组低于C 组，A 组的动脉氧合指数高于B组、C 组，B 组高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组患者治疗前后器官功能情况的比较（±s）

 

治疗后，与C 组比较，*P＜0.05；与B 组比较，#P＜0.05

治疗前，三组MODS 评分、A-PACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 治疗后，A 组的MODS评分、A-PACHEⅡ评分低于B 组、C 组，B 组低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组患者治疗前后MODS 评分、A-PACHEⅡ评分的比较（±s）

 

治疗后，与C 组比较，*P＜0.05；与B 组比较，#P＜0.05

治疗前，三组TNF-α、CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，A 组的TNF-α、CRP 水平低于B 组、C 组，B 组低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三组患者治疗前后血清炎症因子水平的比较（±s）

 

治疗后，与C 组比较，*P＜0.05；与B 组比较，#P＜0.05

A 组患者ICU 住院天数、总住院天数短于B 组、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组的28 d 死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 三组患者ICU 住院天数、总住院天数、28 d 死亡率的比较

 

与C 组比较，*P＜0.05；与B 组比较，#P＜0.05

对于重症感染性休克患者而言，液体复苏虽然可取得一定效果，但病死率仍居高不下[5]。研究发现，炎症因子在重症感染性休克发展过程发挥重要作用，肺炎病原体或毒素等可激活单核巨噬细胞产生大量内毒素，促使大量炎性介质释放，炎症反应失控[6]。因此采取有效措施控制炎症反应，对改善病情价值显著。

高容量血液滤过可通过增加置换液输入量提高对血液中细胞因子、炎性介质的清除效果，对于稳定机体内环境具有积极意义[7]。本研究中，治疗后A 组的ALT、BUN 低于B 组、C 组，动脉氧合指数高于B组、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ALT 于机体内发挥促进新陈代谢的作用，肝脏组织中含量最高，患者出现肝脏损伤，大量ALT 释放进入血液，导致检测水平异常升高[8]。BUN 是反映肾功能的重要指标，当肾脏发生损伤，肾功能降低，BUN 水平检测水平异常升高[9]。本研究中，治疗后A 组的MODS 评分、A-PACHEⅡ评分低于B 组、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组患者治疗后的TNF-α、CRP 水平低于B 组、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。以上结果提示早期接受高容量血液滤过治疗对于减轻机体炎性反应、改善动脉氧合指标、恢复器官功能具有重要价值。张健峰[10]等人指出，液体复苏治疗基础上给予HVHF 可显著改善重症感染性休克患者的器官功能。患者发病初期，炎症反应尚处于启动阶段，尽早实施血液滤过治疗可更加有效的抑制炎症反应发展，减少促炎因子释放，从而改善器官功能[11]。A 组患者ICU 住院天数、总住院天数短于B 组、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组的28 d 死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。朱伦刚等[13]在研究中指出，在液体复苏治疗的基础上给予HVHF 可显著改善重症感染性休克患者死亡率。本研究中，三组28 d 死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但死亡率呈下降趋势，且治疗时间缩短。早期实施高容量血液滤过可通过降低毒素及炎性细胞因子水平减轻心肌损伤[14]。除此之外，与早期实施高容量血液滤过改善外周血管张力等因素相关，身体内过多水分被清除，肺间质状态改善，氧合能力提高，对于预防器官因缺氧衰竭具有积极作用[15]。

综上所述，早期行高容量血液滤过治疗重症感染性休克可促进器官功能改善，降低机体炎性反应，促进患者早日康复。

[1]储腊萍，俞娅芬，彭俊琼，等.脉冲式高容量血液滤过联合血液灌流治疗脓毒性休克并发肾损伤的临床研究[J].中国实用内科杂志，2020，40（4）：331-335.

[2]夏建光，陈羽，禹江涛.高容量血液滤过对重症感染性休克患者脏器功能及动脉氧合指标的影响[J].中国实用医刊，2019，46（12）：98-100.

[3]马朝阳，段丽红，张伟萍.重症医学高容量血液滤过在重症感染性休克治疗中的应用效果观察[J].临床研究，2019，27（7）：10-11.

[4]魏丹，竺正艳，贾春艳.早期高容量血液滤过在重症感染性休克急诊救治中的应用[J].临床血液学杂志，2019，32（10）：743-746，750.

[5]张敏，赵平，薛露，等.高容量血液滤过对感染性休克所致ARDS 影响的实验研究[J].国际呼吸杂志，2016，36（3）：175-181.

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[10]张健峰，张碧波.高容量血液滤过治疗重症感染性休克患者的疗效及安全性[J].现代中西医结合杂志，2018，27（19）：2068-2071，2166.

[11]吴燕燕，赵金川，鲁力，等.连续性高容量血液滤过对脓毒症合并重度急性呼吸窘迫综合征的疗效分析[J].第三军医大学学报，2015，37（17）：1782-1786.

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[14]罗红敏，喻文.高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎并发MODS 的疗效评价[J].中华危重病急救医学，2018，30（8）：814.

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Observation on the effect of high volume hem of iltration in the treatment of severe septic shock and the improvement of organ function

GONG Zhen-bin SHI Yun-di SHU Hai-lin GU Ling▲
Department of Critical Care Medicine, Mindong Hospital of Ningde City, Fujian Province, Ningde 355000, China

[Abstract] Objective To explore the effect of high volume hem of iltration in the treatment of severe septic shock and the improvement of organ function. Methods A total of 168 patients with severe septic shock admitted to Mindong Hospital of Ningde City were selected from January 2017 to October 2020 as research objects and divided into group A,group B and group C, with 56 cases in each group. Group A was treated with high volume hem of iltration under 6 hours of fluid resuscitation, group B was treated with high volume hem of iltration after 6 hours of fluid resuscitation,group C was treated with routine fluid resuscitation. The organ function, multiple organ dysfunction syndrome (MODS)score, acute physiology and chronic health evaluation (A-PACHEⅡ) score, serum levels of inflammatory factors before and after treatment and ICU hospitalization days, total hospitalization days, and 28 days mortality were compared among the three groups. Results After treatment, the alanine aminotransferase (ALT) and blood urea nitrogen (BUN) of group A were lower than those of group B and group C, and the arterial oxygenation index of group A was higher than that of group B and group C, the differences were statistically significant (P<0.05). After treatment, the MODS score and A-PACHEⅡscore of group A were lower than those of group B and group C, the differences were statistically significant (P<0.05). The levels of tumor necrosis factor-α (TNF-α) and C reactive protein (CRP) of group A were lower than those of group B and group C, the differences were statistically significant (P<0.05). ICU hospitalization days and total hospitalization days of group A were shorter than those in group B and group C, and the differences were statistically significant (P<0.05). There was no statistically significant difference of the 28 days mortality between the three groups(P>0.05). Conclusion Early high-volume hem of iltration to treat severe septic shock could promote the improvement of organ function, reduce the body′s inflammatory response, and promote the patient′s speedy recovery.

[Key words] High volume hemofiltration; Aevere septic shock; Organ function; Multiple organ dysfunction syndrome score; Acute physiology and chronic health evaluation score; Serum inflammatory factors

[中图分类号] R631.4

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）6（a）-0046-04

（收稿日期：2020-12-31）