支气管-肺部感染是慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）的主要诱因，经人工气道行有创通气可以有效引流痰液，改善通气，有利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭。以“肺部感染控制窗”为切换点，撤离有创通气，序贯无创正压通气（NIPPV）来继续和进一步缓解呼吸机疲劳，这种序贯通气可明显降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，减少住院时间及住院死亡率[1]。但NIPPV 治疗存在诸多不良反应，往往导致治疗失败。近年来，越来越多的人们在关注一种主动加温加湿化的经鼻高流量氧疗（HFNC）新装置。HFNC 用于AECOPD 患者有创通气拔管后序贯治疗的疗效，有研究报道与NIPPV 序贯效果相似，可以考虑作为NIPPV 的替代治疗[2-6]。HFNC 无明显不良反应，患者舒适度更高，耐受性较好，能明显降低气道内痰痂形成，有利于痰液的咳出[7]。但HFNC 提供的正压可能与是否张口呼吸漏气及患者吸气流速等有关，对于需要正压通气的呼吸衰竭患者单独使用HFNC 难以胜任[8]。鉴于NIPPV 治疗和HFNC 各自的优势与不足，为更好地提高AECOPD 合并呼吸衰竭患者撤离有创通气序贯治疗的临床治疗效果，本研究以“肺部感染控制窗”为切换点，对拔除气管插管后序贯HFNC-NIPPV 交替治疗的临床效果及安全性进行深入探究，以期为临床治疗提供更多的参考依据，现报道如下。

选取2018年1月～2020年1月福建医科大学附属三明第一医院98 例有创通气拔管后的AECOPD伴2 型呼吸衰竭患者作为研究对象。以“肺部感染控制窗”为切换点，采用随机数字表法分为无创组（n=49）与联合组（n=49）。无创组中，男27 例，女22 例；年龄60～85 岁，平均（72.46±3.35）岁；病程2～12年，平均（7.18±0.23）年。联合组中，男29 例，女20 例；年龄61～86 岁，平均（73.19±3.47）岁；病程3～13年，平均（7.23±0.31）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意。

纳入标准：①符合AECOPD 伴2 型呼吸衰竭的临床诊断标准[3]；②拔管后意识清醒且具有自主排痰能力；③年龄≥60 岁；④具备良好治疗依从性。

排除标准：①存在NIPPV 禁忌证；②血流动力学严重不稳定； ③身体其他重要器官存在严重功能障碍；④罹患各种传染病；⑤存在精神异常。

无创组采用NIPPV 治疗，具体步骤如下。①应用菲利普V60 无创呼吸机，设置初始吸气压为10～12 cmH2O，呼气压为4～6 cmH2O，呼吸频率为12～16次/min，吸呼比为1∶1.5～2.0，FiO2 为40%～50%，压力上升时间调整至0.5～1.0 s； ②始终保持SaO2 在92%～98%的前提下，依据患者的耐受性及临床效果不断进行调整，辅以加热湿化器进行有效湿化。每日给氧总时长≥16 h，疗程3 d。

联合组采用HFNC-NIPPV 交替治疗。在患者实施NIPPV 治疗6 h 后，给予HFNC 治疗，治疗时间为6 h，随后与NIPPV 交替治疗。NIPPV 治疗步骤同无创组，HFNC 治疗具体步骤如下。HFNC 仪器为费雪派克公司制造，将鼻塞导管与鼻高流量氧疗仪器有效连通，设置初始湿化温度为37℃，氧浓度为30%，气体流速为40 L/min，保持SaO2 在92%以上的同时，依据患者病情进行气体流速、氧浓度、温度及湿化程度的调整。每日给氧总时长≥16 h，疗程3 d。

注意事项： ①两组患者每日给氧时间不应低于16 h；②除说话、饮食、口腔清理等情况，患者应尽可能的保持NIPPV 或HFNC 治疗状态； ③待患者病情稳定后，调整仪器参数直至患者经鼻导管低流量氧气吸入；④一旦出现异常情况，及时通知医生进行有效处理。

比较两组动脉血气指标、痰液黏稠度、舒适度及重症监护病房停留时间、再插管率、不良反应发生率及死亡率。

①比较两组动脉血气指标。治疗前后，采集患者1 mL 动脉血，进行PaO2、PaCO2 血气指标的分析。②比较两组痰液黏稠度。患者痰液黏稠度参考以下标准：Ⅰ级（泡沫或米汤样的清晰度，吸痰后未出现痰液滞留）、Ⅱ级（较黏稠的清晰度，吸痰后伴有少量痰液滞留，一冲即净）、Ⅲ级（黄色且极为黏稠，吸痰后伴有大量痰液滞留，不易清洗）。③比较两组舒适度评分[5]。依据分类编制的舒适状况量表（GCQ）对包含心理维度、生理维度、社会维度、环境维度等内容进行评分，分值为百分制，每项分值满分为25 分，分值与患者的舒适度成正比。④比较两组重症监护病房停留时间、再插管率、不良反应发生率及死亡率。于治疗期间及治疗结束时对患者重症监护病房停留时间、再插管率、不良反应发生率及死亡率进行详细记录。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

治疗前，两组的PaO2、PaCO2 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组的PaO2 指标高于本组治疗前及无创组，PaCO2 指标低于本组治疗前及无创组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后动脉血气指标的比较（mmHg，±s）

 

与本组治疗前比较，aP<0.05；与无创组治疗后比较，bP<0.05

治疗前，两组的痰液黏稠度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组的痰液黏稠度低于本组治疗前及无创组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后痰液黏稠度的比较[n（%）]

 

与本组治疗前比较，aP<0.05；与无创组治疗后比较，bP<0.05

治疗后，联合组的各项舒适度评分均高于无创组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者舒适度评分的比较（分，±s）

 

与无创组比较，aP<0.05

治疗后，联合组的重症监护病房停留时间、再插管率、不良反应发生率及死亡率均低于无创组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者重症监护病房停留时间、再插管率、不良反应发生率及死亡率的比较

 

与无创组比较，aP<0.05

COPD 急性加重期患者行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度缓解，但尚未达到传统的撤机、拔管标准时予以早期拔管，代之以NIPPV，直至完全脱离正压通气，称之为有创-无创序贯通气。以“肺部感染控制窗” 为切换点实施有创与无创序贯机械通气策略，可降低VAP 发生率，减少患者死亡率[1]，因此该策略广泛应用于临床，在实践中证明是行之有效的，并在国内一些单位作为COPD 机械通气的常规方法。但NIPPV 治疗存在一些不良反应，可出现颜面部皮肤压迫性损伤，可能导致胃肠道积气、误吸[9]，舒适性不高，较长时间使用可能导致气道分泌物干结甚至进入深部呼吸道[10]，同时缺乏有效的排痰方式，可能加重病情[11]，易出现气压伤[12]。有研究显示，在需要NIPPV 治疗的AECOPD 患者中，有高达64%的失败率，失败的主要原因是对NIPPV 治疗的不耐受[13]。

HFNC 氧疗是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%～100%）、温度（31～37℃）和湿度的高流量（8～80 L/min）吸入气体的治疗方式[17-18]。HFNC 具有呼气末正压、生理死腔冲刷、维持黏液纤毛清除系统功能和降低患者上气道阻力和呼吸功等生理学效应。与NIPPV 比较，COPD 患者有创通气拔管后序贯HFNC 与之效果相似，能降低呼吸频率，从而降低呼吸做功[4]，改善用力肺活量、第1 秒用力呼气量及氧合指数，降低PaCO2、ICU 停留时间及病死率[2-3，5-6]，可作为NIPPV 的替代治疗。HFNC氧疗无明显不良反应，与NIPPV 比较，面部压力性损伤降低[14]，舒适度提高[15]，能够降低气道内痰痂形成，减少气道黏膜的损伤，保护气道，有利于痰液的咳出[7]，患者容易配合、耐受性较好[16]，更值得注意的是，HFNC 氧疗可以显著降低患者拔管后48 h 内支气管镜检查的需要[15]。因此，近年来，HFNC 氧疗被广泛应用于临床，但仍需要临床多中心对照研究。

本研究中，无创组采用NIPPV 治疗，联合组采用HFNC-NIPPV 交替治疗，结果显示，治疗后，联合组的PaO2 指标高于本组治疗前及无创组，PaCO2 指标低于本组治疗前及无创组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示针对AECOPD 伴2 型呼吸衰竭有创通气拔管后序贯治疗患者进行HFNC-NIPPV 交替治疗，可改善肺功能；治疗后，联合组的痰液黏稠度低于治疗前及无创组，联合组的各项舒适度评分均高于无创组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示HFNC-NIPPV 交替治疗，能够降低气道内痰痂形成，帮助患者更好地清除呼吸道分泌物，患者拥有更佳的舒适性及耐受性，可提高治疗成功率；治疗后，联合组的重症监护病房停留时间、再插管率、不良反应发生率及死亡率均低于无创组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示HFNCNIPPV 交替治疗，可明显降低不良反应发生率，改善患者短期、长期预后，改善临床结局。因此，对AECOPD 伴2 型呼吸衰竭有创通气拔管后序贯HFNCNIPPV 交替治疗，弥补了单纯NIPPV 的不足，降低了不良反应的发生率，同时发挥了HFNC 的优势，提高了舒适性及耐受性，降低了痰液黏稠度，实现有效通气与有效排痰交替进行，形成良性循环[19]。

综上所述，HFNC-NIPPV 交替治疗在AECOPD伴2 型呼吸衰竭有创通气拔管后序贯治疗患者中的应用效果要优于单纯NIPPV 治疗。能够在改善患者的缺氧状态及二氧化碳潴留的同时，提升舒适度，降低痰液黏稠度、不良反应发生率及病死率，缩短患者重症监护病房停留时间，安全性较高，临床疗效良好，具有一定的医学价值，值得临床大力推广。

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Effect observation of the alternating treatment of sequential high-flow nasal cannula and non-invasive positive pressure ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after invasive mechanical ventilation

ZHANG Zu-qin
Department of Intensive Medicine, the First Affiliated Sanming Hospital of Fujian Medical University, Fujian Province,Sanming 365000, China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of the alternating treatment of sequential high-flow nasal cannula(HFNC)-non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) with type 2 respiratory failure after invasive mechanical ventilation. Methods A total of 98 patients with AECOPD with type 2 respiratory failure after invasive mechanical ventilation admitted to the First Affiliated Sanming Hospital of Fujian Medical University from January 2018 to January 2020 were selected as research objects. To take the "pulmonary infection control window" as the switching point, the patients were divided into noninvasive group (n=49) and joint group (n=49) according to the random number table method, non-invasive group was treated with NIPPV , and the joint group was treated with alternating treatment of HFNC-NIPPV. The PaO2 and PaCO2 indexes, viscosity of sputum, degree of comfort, intensive care unit stay time, reintubation rate, incidence of adverse reactions and mortality were compared between the two groups. Results There were no significant differences between the two groups in PaO2 and PaCO2 before treatment (P>0.05). After treatment, the PaO2 index of the joint group was higher than that before treatment and that of the non-invasive group, and the PaCO2 index of the joint group was lower than that before treatment and that of the non-invasive group, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the viscosity of sputum before treatment between the two groups (P>0.05). After treatment, the viscosity of sputum of the joint group was higher than that before treatment and that of the non-invasive group, the differences were statistically significant (P<0.05). After treatment, the joint group comfort scores were higher than the noninvasive group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After treatment, the intensive care unit stay time, reintubation rate, incidence of adverse reactions and mortality in the joint group were lower than those in the non-invasive group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion For AECOPD patients with type 2 respiratory failure after invasive mechanical ventilation, compared with NIPPV treatment, alternating treatment of HFNC-NIPPV improves the patient′s hypoxia and carbon dioxide retention while improving the degree of comfort, reduces sputum viscosity, incidence of adverse reactions and mortality, shortening the patient′s intensive care unit stay time. The security is high, the clinical curative effect is good, has the medical value, it is worth popularizing vigorously.

[Key words] High-flow nasal cannula; Non-invasive positive pressure ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Clinical efficacy; Impact

[中图分类号] R563.9

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）6（a）-0021-05

[作者简介]张族勤（1973-），男，硕士，副主任医师，研究方向：重症医学

（收稿日期：2020-10-12）