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新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）的病原体为2019 新型冠状病毒（2019-nCoV），其传染源为新冠肺炎病毒感染的患者，无症状的感染者也会成为传染源，主要通过呼吸道飞沫和接触传播[1]。根据目前的流行病学及临床观察性研究资料分析，新冠肺炎与严重急性呼吸系统综合征（SASS）[由冠状病毒（SARSCoV）感染引起]、中东呼吸综合征（MERS）[由新型冠状病毒（MERS-CoV）感染引起]不同，SARS 及MERS起病急，肺部反应快且严重，而新冠肺炎初期往往症状较轻，以普通型和轻型为主，后期可出现肺部情况的快速恶化[2-3]。但新冠肺炎具有明显的易传染性，可在人与人之间持续传播[4]。尽管目前国内疫情得到初步控制，但全球疫情仍未出现拐点，防境外输入，新冠肺炎防治之路还很漫长，任务十分艰巨。随着新冠肺炎的流行及防控工作的开展，多数疾病的常规诊疗工作受到不同程度的影响，其中心血管疾病的诊疗工作在新冠肺炎疫情下受到的挑战尤为突出。在此背景下，对心血管医生进行相关的应急培训已成为当务之急。目前，心血管专家给出了多个专家建议，如《新型冠状病毒肺炎相关心肌损伤的临床管理专家建议（第一版）》[5]、《新型冠状病毒肺炎防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第1 版）》[6]等。本文在心血管临床策略的指导下，结合广西医科大学第一附属医院在防控新冠肺炎工作的特点，对心血管医生的应急培训提出以下建议，为心血管医生开展临床工作提供参考。

1 充分熟悉医院在新冠肺炎中的工作流程

积极学习其他兄弟医院的有效防控措施，如中山大学第三附属医院通过优化布局、科学调配人力资源和强化后勤保障等，科学有效地做好院内疫情防控[7]。广西医科大学第一附属医院采取多套人员、多套岗位进行层层筛查，严格把关，在关口上尽可能做到万无一失。对于门诊患者采取多项有效措施，如“前移关口”“三级筛查制度”“三通道管理”“百分之百电子随访回访”等，有效杜绝漏诊。在新入院患者的筛查中，根据疫情的具体现状，对疾病认识的不断深入，及时调整和优化方案。对患者及陪护人员的筛查，从流行病学史+血常规+肺部CT，进行多次调整，目前对无发热者采取流行病学史+血常规+咽拭子核酸检测，入院后一周内完善肺部CT；如发热，入院前必须完善肺部CT。同时在急诊科前开设方舱，进行咽拭子采样及检测。把发热患者的筛查端口进一步的前移与集中检测，减少发热患者与其他人员的接触，做到更完善的防护与筛查。

2 熟悉新冠肺炎与心血管疾病的共病与互害的相互关系，甄别两者的共性与特点

2.1 认清新冠疫情下心血管内科面临的严峻形势

心血管疾病合并新冠肺炎患者的预后更差[8]。中国疾病预防控制中心选取截止2020年2月11日由中国内地传染病报告信息系统里报告的总计44 672 例新冠肺炎确诊病例进行统计分析[8]，共有4.2%的患者合并心血管疾病，12.8%的患者合并高血压。总体患者的粗死亡率为2.3%，但患心血管病患者的粗死亡率为10.5%，其中高血压患者达6.0%，这两类患者的粗死亡率均高于合并癌症的患者（5.6%）。研究提示有心血管基础疾病是新冠肺炎患者预后差的主要危险因素[8]。因此，对合并心血管疾病的新冠肺炎患者或新冠肺炎合并心肌损伤的患者予以及时救治，做好诊断及鉴别诊断，辨证施治，以提高治疗效果，改善患者的临床预后。

2.2 认清疾病，做好辨识诊断

新冠肺炎患者以发热、咳嗽、呼吸困难、乏力及白细胞计数和淋巴细胞计数低下为主要临床表现[1]。少数患者可伴腹泻、咽痛、肌痛和鼻塞等症状。轻型者仅低热、轻微乏力等，无肺炎表现[9]，目前还有无症状感染者[9]。感染后除了出现典型的呼吸系统症状外，且少数患者可出现心血管系统症状，临床表现并不典型，以胸闷、心悸、胸痛等心血管系统症状为首发症状[10-11]。新冠肺炎及心血管疾病二者相关的症状、体征及检查结果易交叉混淆，在临床上应主动跳出原有的心血管疾病诊断思维模式，植入新冠肺炎疫情的大环境，熟记相关的症状和体征，如发热可引起心率增快、心肌耗氧量增加，诱发心肌缺血或心力衰竭；低氧血症可引起心肌缺氧损伤，导致非冠状动脉阻塞性心肌梗死；某些治疗新冠肺炎的药物可引起心律失常、心肌梗死或心肌病等；部分需使用抗凝或抗栓的心血管疾病患者感染新冠肺炎后易出现凝血功能障碍，给治疗增加难度。因此，心血管医生在临床工作中，应将防控隔离措施严格贯穿于心血管急危重症患者救治的整个流程，减低医患双方交叉感染的风险。

同时，2019-nCoV 引起的呼吸道感染与病毒感染相关心脏损伤可出现相似症状[12]。因此新冠肺炎患者一旦出现心血管疾病急性加重，其典型症状和体征可能被呼吸道感染的症状所掩盖，医生极有可能漏诊[12]。因此，须高度关注对心血管病和呼吸道感染所引起的呼吸困难、血氧饱和度下降及休克的鉴别诊断，尽早用药积极干预心血管病的发生与进展[12]。2019-nCoV有可能对新冠肺炎患者的心血管系统产生损害，加之患者对疫情的恐惧心理，可能引起或加重心血管急危重症，心血管医生需按照相应的专家共识[13]，结合临床做出决策。

2019-nCoV 可通过血管紧张素转化酶（ACE）2 受体感染宿主细胞，引起新冠肺炎。同时，ACE2 不仅在肺部表现为高表达，在心血管系统也呈现高表达。而在心血管病合并新冠肺炎患者中，其临床表现可更为严重，可能和心血管病患者的ACE2 水平高于健康人有关。心肌损伤的其他机制还包括1 型和2 型辅助性T 细胞失衡导致的炎症因子风暴，以及2019 冠状病毒病（COVID-19）引发的呼吸功能障碍和低氧血症。还可能通过直接损伤、诱导炎症反应和细胞因子风暴以及造成氧供需失衡等机制诱发心肌损伤，但具体分子机制仍有待进一步研究[5]。新冠肺炎特别是重症患者低氧血症对心肌的损害等均可能诱发或加重心血管急危重症[12]，可引起心肌坏死标志物的升高[14]，如肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、超敏肌钙蛋白I。新冠肺炎易引起心肌的弥漫性损伤，引起心力衰竭的相关症状，氨基末端脑钠尿肽前体升高可能延后出现[14]。心肌坏死标志物升高会受多种因素影响，仅依赖心肌损伤标志物的升高难以精准诊断心肌损伤，仍应结合心电图、多普勒超声、心脏核磁共振影像学等手段加以综合评估判断[12]。新冠肺炎感染者典型的胸部影像学改变为多发小斑片影或双肺多发磨玻璃影，多见于胸膜下，严重者出现肺实变[15]，而心源性肺水肿的胸部影像学表现为肺门区双侧对称性斑片影，典型者呈蝶翼征，可随利尿剂治疗迅速消退，伴心脏扩大[16]。

2.3 将心血管系统疾病按照需要处理的紧急程度进行区别和细分

如冠心病急性心肌梗死[6]发病急、致死性高、最佳治疗时间窗窄且容易合并呼吸系统感染及呼吸、循环衰竭，但是2019-nCoV 感染的确诊往往需要较长时间，是否需要去做侵入性操作，如何在最短的时间内去执行，需要各部门的参与，更要求心血管医生在其中发挥重要的作用，应该如何决策，即在第一时间救治患者保证诊疗过程的同时保护医务人员的安全。在此特殊形势下，这部分患者在治疗时需要遵循以下五个原则：①就近原则；②安全防护原则；③溶栓优先原则；④定点转运原则；⑤远程会诊原则，具体措施参照《新型冠状病毒肺炎防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第1 版）》[6]。

参照专家共识[6]，结合目前广西为疫情低风险区域，广西医科大学第一附属医院为三级甲等医院，开设胸痛中心，具备急诊经皮冠状动脉介入资质，对于急性心肌梗死患者，伴有发热或有流行病学史，首先由发热门诊的医生会诊，是否为疑似或确诊2019-nCoV 感染病例，同时进行心血管相关检查区别为急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）还是急性非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI），采取手术前进行血常规，2019-nCoV 抗体检查（30 min 即出结果）。如诊断冠心病STEMI，且仍在急诊血管开通的黄金窗口期，相关疫情初步筛查为阴性，如无流行病学史，无发热，抗体阴性者，予二级防护下行急诊手术；有流行病学史或不明原因发热，抗体阴性者，三级防护下行急诊手术；有流行病学史或不明原因发热，抗体阳性者，采取溶栓优先原则，排除禁忌证后，尽量选择第三代溶栓剂，针对溶栓失败的患者，须结合急诊介入的利弊，即获益与医患双方所承担的风险，判断是否三级防护下补救性介入治疗。NSTEMI 通过筛查是否为疑似病例进行相应的分流，原则上药物治疗为主，动态观察是否演变为STEMI，如有演变，按照STEMI 的治疗原则，同时需结合危险分层，酌情评估是否紧急给予介入治疗。急诊入院患者均需单间收治，待最终咽拭子核酸检查阴性者，再结合相关病情判断是否移出单间病房。

2.4 警惕凝血功能异常的患者

新冠肺炎常合并凝血功能异常，在抗凝与抗血小板治疗上对心血管医生提出了更高的挑战[17]。有研究报道新冠肺炎患者在临床中出现多种高滴度抗磷脂抗体，提示自身免疫功能紊乱与新冠肺炎患者的凝血功能异常、血栓栓塞事件发生密切相关[17]。此类患者在凝血功能障碍的基础上长期卧床，易引发静脉血栓栓塞症尤，其是肺栓塞，应考虑酌情启用抗凝[17]。

3 心血管内科医生的自我提升与防护

在疫情期间开展心血管临床工作，心血管内科医生需要重视利用现有的检测手段，加强问诊的培训，尤其是细问流行病学史，不遗留任何的环节；同时在诊治工作中自始至终需要重视手卫生[1]。新冠肺炎与心血管的相关性紧密，易漏诊，引起心血管医生的心理压力增大，学会调整压力、排解相关的心理压力，在现有防护条件下做好相关的防护，并运用相关的疫情知识武装自身的知识结构，在遇到问题时处乱不惊，有备无患[18]。在临床诊治工作中，多次反思与总结阅读文献，积极培训，加强相关新冠肺炎专业知识、国家及有关部委出台的系列政策措施的学习，紧跟时事，不断修正与提高在新冠疫情下的诊治水平。

4 小结

2019-nCoV 疫情的爆发严重威胁人类的健康，具有人传人、多种传播途径等高传染性特征，全人群普遍易感，总病死率较SARS 低，但重症COVID-19 患者常因机体多个器官、系统受损导致救治更加困难。心血管疾病是一种严重威胁人类的常见病、多发病，特别是中老年人，而2019-nCoV 感染患者常合并高血压、冠心病等心血管疾病，并与病情严重程度相关，可出现心肌损伤，心肌酶谱和心肌损伤标志物升高。对心血管医生临床分析判断提出了更大的挑战性，需加强临床培训与认识，避免漏诊与误诊的发生。

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