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创伤骨科是巴彦淖尔市医院（以下简称“本院”）开展手术较多的科室，在手术过程中，为了预防切口感染，使用抗菌药物的频率较高，但处方点评过程中发现创伤骨科围术期预防性抗菌药物的使用存在较多问题，如品种选择、给药频次不合理，预防用药维持时间过长等。围术期不合理应用抗菌药物不仅不能预防术后感染，还会导致细菌耐药、医疗资源浪费以及加重患者经济负担等[1]。2011年，世界卫生组织提出了“遏制耐药—今天不采取行动，明天就无药可用”的呼吁，近年来我国采取了一系列管控措施，为积极响应国家方针政策，随着加速康复外科（ERAS）理念在本院外科科室的应用，2018年11月本院临床药学科派专职临床药师下沉至创伤骨科，对科室I 类切口手术预防性抗菌药物的使用进行干预，现将干预效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月～2018年10月在本院创伤骨科行清洁手术并预防性使用抗菌药物的287 例患者为对照组，选取2018年11月～2019年10月行清洁手术并预防性使用抗菌药物的336 例患者为干预组。对照组中，男165 例，女122 例；年龄16～85 岁，平均（52.56±16.61）岁；手术时间30～190 min，平均（96.20±34.75）min。干预组中，男197 例，女139 例；年龄16～91 岁，平均（51.94±17.91）岁；手术时间30～180 min，平均（92.87±34.85）min。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①行I 类切口手术；②预防性使用抗菌药物；③所有患者均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他需预防性用药的情况；②合并其他需抗感染治疗的疾病。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组无临床药师干预，所有预防用药的品种选择、用法用量及给药维持时间全部由医师决定。

干预组临床药师下沉至创伤骨科，对不合理用药进行干预，具体措施如下：①合理用药评价标准参照《抗菌药物临床应用指导原则：2015年版》[2]和原卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[3]。根据标准并结合本院实际情况，临床药师制定创伤骨科I 类切口手术围术期预防用抗菌药物方案，并于每日交班前查看全部患者医嘱，了解方案执行情况，发现问题及时反馈，对存在的问题提出整改意见；②临床药师定期科内讲课，对围术期合理用药进行宣教，以强化医护人员合理用药意识；③临床药师每日与医师共同查房，对特殊患者与医师一起沟通制定治疗方案，对用药进行干预，同时对患者进行用药教育。

1.3 观察指标

统计两组患者围术期预防用抗菌药物情况，比较两组患者抗菌药物的品种选择、用法用量、给药维持时间及患者术后感染率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抗菌药物品种选择的比较

对照组克林霉素为预防用药的首选品种，其次为头孢呋辛、左氧氟沙星、氨曲南、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦；干预组品种选择主要为头孢呋辛、头孢唑林，头孢过敏者选择克林霉素或者万古霉素。干预组一、二代头孢菌素使用率为90.48%（304/336），对照组使用率为28.57%（82/287），干预组一、二代头孢菌素使用率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者抗菌药物品种选择的比较[n（%）]

2.2 两组患者抗菌药物用法用量的比较

干预组抗菌药物的用法用量合理率为90.77%（305/336），对照组的合理率为53.66%（154/287），干预组抗菌药物的用法用量合理率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=109.941，P＜0.05）。

2.3 两组患者预防用药维持时间的比较

对照组预防用药的平均维持时间为（7.06±2.29）d，干预组平均维持时间为（2.32±0.94）d，干预组抗菌药物预防性使用维持时间短于对照组，差异有统计学意义（t=34.742，P＜0.05）；干预组预防用药维持时间的分布优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者预防用药维持时间的比较[n（%）]

2.4 两组患者术后感染率的比较

对照组2 例患者发生术后感染，均为行髌骨骨折切开复位内固定术，术后感染发生率为0.70%。干预组1 例患者发生术后感染，为行胫骨平台切开复位内固定术，术后感染发生率为0.30%。两组的术后感染率比较，差异无统计学意义（χ2=0.515，P=0.473）。

3 讨论

创伤骨科I 类切口手术多为闭合性骨折内固定术和内固定物取出术，由于内固定术有异物植入，需要预防用抗菌药物。这类手术常见病原菌为定植于皮肤上的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等阳性菌，指导原则推荐的预防用药为一、二代头孢菌素，而有循证医学证据的第一、二代头孢菌素分别为头孢唑林和头孢呋辛，头孢菌素过敏者，可选择万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素[2]。临床药师干预前，创伤骨科I 类切口手术预防用药品种选择很不规范，将克林霉素作为首选用药，可能是因其不需皮试，使用较为方便，其次才为头孢呋辛，也有选择左氧氟沙星、氨曲南、头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦作为围手术期预防用药的。而左氧氟沙星属于氟喹诺酮类，在我国对大肠埃希菌耐药率高[4]，预防应用需严加限制，除一些泌尿外科手术，其他手术均不推荐使用氟喹诺酮类药物预防；头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦为β-内酰胺酶抑制剂复合物，主要用于一些耐药革兰阴性菌感染的治疗，虽然也可以覆盖金黄色葡萄球菌等阳性菌，但作为预防用药起点过高，造成药物资源浪费，并且会增加患者药品费用；氨曲南由于抗菌谱窄，只能覆盖阴性菌，不适宜作为骨科I 类切口手术预防用药。临床药师干预后，创伤骨科I 类切口手术预防用药一、二代头孢菌素使用率明显提高，而由于本院头孢呋辛较头孢唑林价格更低，因此头孢呋辛的使用量远大于头孢唑林。个别时间较长的手术推荐使用头孢曲松预防，术前用药一次就可以有效覆盖整个手术过程，可避免手术时间超过3 h 而忘记术中追加药物的问题，这是符合《国家抗微生物治疗指南：第2 版》推荐的[5]。而由于本院克林霉素对金黄色葡萄球菌的耐药率高，头孢菌素过敏者若手术感染风险较大，不再推荐使用克林霉素预防，建议直接选用万古霉素。并且干预后未再有使用左氧氟沙星、氨曲南、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等不合理预防用药的。

根据抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[6]，头孢呋辛、头孢唑林、克林霉素、氨曲南等为时间依赖型抗菌药物，该类药物的抗菌效应与临床疗效主要与药物和细菌接触时间密切相关，而与浓度升高关系不密切，一般推荐日剂量分多次给药；而头孢曲松由于半衰期较长，每日一次给药即可。而左氧氟沙星属于浓度依赖型抗菌药物，该类药物的抗菌效应与临床疗效取决于Cmax，而与作用时间关系不密切，一般推荐日剂量单次给药方案。对照组预防用抗菌药物的用法用量存在较多问题，如克林霉素1.2 g/次，1次/d 给药；头孢呋辛1.5 g/次，1 次/d 或2 次/d 给药；头孢曲松2 g/次，2 次/d 给药等剂量或频次不合理问题。干预组对抗菌药物的用法用量干预后如下：克林霉素0.6 g/次，每8 小时给药1 次；头孢呋辛1.5 g/次，每8 小时给药1 次；头孢曲松2 g/次，每24 小时给药1 次。干预前，创伤骨科I 类切口手术预防性抗菌药物的用法用量近一半不合理，需要每日多次给药的时间依赖性抗菌药物每日一次或两次给药，而需要每日剂量一次给药的却分次给药，这样的给药方案不仅不能起到最佳的预防效果，反而更容易诱导细菌耐药。临床药师干预后，大部分医师能按照方案规定的用法用量给药，个别医师在方案执行初期阶段依从性较差，经过多次沟通，创伤骨科I 类切口手术预防性抗菌药物的用法用量全部合理，平均合理率明显提高。

临床药师干预前还存在一个较突出的问题就是预防用药维持时间过长，平均时间为1 周左右。美国CDC2017年预防手术切口感染指南规定：对于清洁、清洁-污染手术，抗菌药物不应在手术结束后再继续给药，即使有引流管存在[7]。而预防用药时间过长，甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低手术切口感染的发生率，反而会增加急性肾损伤及耐药菌、艰难梭菌感染的风险且呈时间依赖性[8-9]。临床药师干预后，创伤骨科I 类切口手术预防用药维持时间平均为2.32 d，虽然未达到《抗菌药物临床应用指导原则：2015年版》要求的24 h 以内，但较干预前明显缩短。部分患者在术后出现切口处发红或血象升高等现象，多数是由于机体应激或缝线反应所致，但临床工作中经常错误地以此延长预防性抗菌药物用药时间，还有部分医师存在忘记停止医嘱的情况，后续将进行持续干预与优化。

术后感染为手术路径的感染，除外其他合并部位感染[10]。骨科I 类切口手术感染与患者年龄及自身状况、手术持续时间、手术月份、术中无菌操作及围术期用药等密切相关[11-12]，因此采取有效的预防措施来控制切口感染的危险因素，同时联合合理的预防用抗菌药物，是降低骨科无菌手术切口感染率的有效途径。

ERAS 最早是由丹麦外科医生Henrik Kehlet 教授于1977年提出[13]。其背后的理念是通过有循证医学证据支持的干预措施减少手术患者生理和心理的应激反应，从而缩短恢复时间、减少术后并发症发生率、降低死亡率、提高患者满意度和减轻经济负担[14]。加速康复外科理念的实施需要外科医师、麻醉医师、康复医师、专科护士、临床药师及其他相关人员组成的团队的相互协作[15-16]，临床药师在促进抗菌药物的合理应用中发挥着重要的作用[17-19]。本的研究结果显示，临床药师干预后，创伤骨科I 类切口手术抗菌药物的品种选择、用法用量合理率明显上升，给药维持时间明显缩短，而感染率较干预前无明显差异。

综上所述，在药师介入临床用药后，可协助和指导医生合理用药，确保患者得到安全有效的治疗，有利于提高医院整体的医疗水平，提升患者对医院的信任和满意度。

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