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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有一次及以上剖宫产史的孕妇再次妊娠时，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处的一种特殊部位的妊娠[1]。近年来，随着“二孩”政策的实施，CSP 的发生率呈上升趋势，对于CSP 患者，如果未能及时诊疗，随着妊娠的进展，可能会发生胎盘植入、子宫破裂等严重危及产妇生命的并发症，因此，及早对CSP 进行诊断和分型，是改善患者预后的关键[2]。近年来随着超声技术的快速发展，经阴道超声检测技术已经成为CSP 诊断的首选方法[3]。磁共振成像（MRI）技术具有良好的软组织分辨率，可以分辨妊娠物与切口的关系，在早期诊断CSP 的应用中逐步呈现出独特的优势[4]。本研究通过回顾性分析淮安市妇幼保健院确诊的86 例CSP 患者的资料，探讨阴道超声和MRI 在CSP 诊断中的作用，并分析两者联合应用的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年10月于淮安市妇幼保健院计划生育科、妇科住院的86 例CSP 患者作为研究对象，开展回顾性分析。患者年龄26～38 岁，平均（30.41±2.24）岁；孕龄5～11 周，平均（7.95±1.84）周。纳入标准[5]：①于淮安市妇幼保健院行MRI 和阴道超声检查及后期治疗，且病历资料完整；②本次妊娠之前均有剖宫产史，剖宫产次数>1 次；③入选病例均经手术确认及病理证实；④本研究方案经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 阴道超声检查釆用美国GE-Voluson E8 型彩超诊断仪，经阴道超声探查子宫双附件区后，重点观察妊娠物与切口、宫腔及宫颈管的关系，观察着床位置，测定其大小；观察有无卵黄囊并确认胎芽、胎心情况；观察切口处子宫肌层的回声情况，并测量切口与妊娠物外侧残余肌层厚度；使用多普勒模式探查妊娠物周边血流信号情况并查找滋养层血流信号，依据声像图特征进行分型。

1.2.2 MRI 检查采用GEHDx1.5T 超导扫描仪进行检测，患者取仰卧位，进行盆腔扫描，行T1WI 序列及FSET2WI 序列的常规扫描，包括横断面、冠状面、矢状面，扫描野（FOV）为200×200 mm，层厚3 mm，层间隔0.5 mm，矩阵512×320。平扫后进行增强，使用钆喷替酸葡甲胺作为对比剂，由肘静脉以速率2 m/s 输注，剂量为0.1 mmol/kg，使用T1WI 脂肪抑制（STIR）序列，扫描参数同平扫，进行动脉期、静脉期及延迟期扫描，延迟扫描时间为20 s。扫描后图像均由两名有工作经验的影像学医师共同观察分析，重点观察孕囊大小、形态及与切口瘢痕关系及子宫前壁峡部肌层厚度。

1.3 观察指标

分析阴道超声与MRI 诊断结果，并与手术及病理结果进行对比，观察明确诊断符合率及分型。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道超声与MRI 联合检查及单独检查的价值比较

86 例CSP 患者中，阴道超声明确诊断79 例，诊断符合率为91.86%，未明确诊断7 例，漏诊率为8.14%，无误诊病例；经MRI 明确诊断81 例，诊断符合率为94.19%，未明确诊断5 例占（5.81%），无误诊病例；经阴道超声联合MRI 明确诊断86 例，诊断符合率为100.00%。阴道超声与MRI 联合诊断符合率高于阴道超声诊断、MRI，差异均有统计学意义（P<0.05）；阴道超声与MRI 诊断符合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 阴道超声与MRI 联合检查及单独检查的价值比较[n=86，n（%）]

2.2 阴道超声诊断结果及影像

阴道超声明确诊断CSP 的79 例患者中，Ⅰ型18例，Ⅱ型47 例，Ⅲ型10 例，包块型4 例（图1）。

图1 CSP 阴道超声诊断结果

A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型；D：包块型

2.3 MRI 诊断结果及影像

MRI 明确诊断CSP 的81 例患者中，Ⅰ型20 例，Ⅱ型44 例，Ⅲ型11 例，包块型6 例（图2）。

图2 CSP MRI 诊断结果

A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型；D：包块型

3 讨论

CSP 是一种临床常见的、发病率较高的产科疾病之一，其发病机制尚未阐明，妊娠过程中可能发生胎盘植入、子宫破裂等严重威胁产妇生命健康的并发症[6]。目前，国内外CSP 的诊疗尚无统一标准。相关专家共识指出[7]，根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行诊断和分型，有利于临床对早孕期CSP 的诊疗。

经阴道彩色多普勒超声检查可有效评估CSP 的定位、分型、生长方式及与切口的关系等，是目前公认的CSP 检查首选方法[8]。本研究结果显示，阴道超声可以检测妊娠囊周边的血流情况，定位滋养层血流，对于孕囊同时位于宫腔内及切口处和同时位于宫颈管与切口处的患者，可以定位着床位置以鉴别瘢痕妊娠与宫内妊娠，并有助于鉴别瘢痕妊娠与宫颈管妊娠，可以依据超声图像结果对CSP 进行分型。此外部分病例孕囊虽然位于切口后方，但是滋养血流来源于后壁，超声可以提供鉴别诊断并提示前壁峡部肌层厚度，指导临床治疗。对于滋养层血流不明确的病例，超声可以多切面扫查观察孕囊形态及囊壁厚度变化，判断原始胎盘位置，以提示着床位置，与以往研究[9]结果相符。此外，超声还可以多切面扫查成像，全面探查测量子宫前壁峡部肌层。本研究结果显示，阴道超声在86 例CSP 患者中，诊断符合率为91.86%，显著高于以往报道的正确率（80%）[10]。原因可能是随着临床病例的增加以及指南的临床实施，超声科医师积累的诊断经验越来越丰富，正确率得以提高。

以往研究结果显示，MRI 技术具有良好的软组织分辨率，可较为清楚地对孕囊位置进行观察[11]。本研究结果亦显示，MRI 能更好地辨别宫腔、孕囊、下端瘢痕及膀胱之间的解剖关系，更加有利于明确疾病的分型。本研究中，MRI 诊断符合率为94.19%，具有较高的特异性和正确率，与以往研究结果[12-13]相符。本研究结果还显示，阴道超声与MRI 两者联合诊断CSP 的符合率达到100.00%，与黎巧儿等[14]研究结果相符，提示两者联合检测具有重要的推广价值。

本研究中，阴道超声与MRI 诊断符合率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与袁源等[15-16]研究结果一致。由于超声检测费用较低，检查方便，且可以动态观察卵黄囊和胚芽及心管搏动情况，在孕囊内结构及胎心搏动诊断方面，超声效能优于MRI，随着超声医师的经验逐步累积，可以作为首选诊断方式。本研究同时发现对于特殊的包块型妊娠物与血块混合，超声分辨率降低，只能结合病史及人绒毛膜促性腺激素（HCG）寻找滋养层血流信号，此时可结合MRI 检查判断绒毛位置，MRI 检查矢状面及横断面的T1、T2 加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系，对包块型可以明确绒毛位置，两者联合具有重要意义。

综上所述，单独阴道超声检查或MRI 技术均可作为CSP 诊断及分型的首选方案，由于超声检查操作方便、费用较低，临床应用更为方便，对于血供不典型的包块型，MRI 可以作为补充手段，两者联合诊断效率较高，具有临床推广价值。

[参考文献]

[1]Pekar-Zlotin M，Melcer Y，Levinsohn-Tavor O，et al.Cesarean Scar Pregnancy and Morbidly Adherent Placenta：Different or Similar?[J].Isr Med Assoc J，2017，19（3）：168-171.

[2]Hayakawa H，Itakura A，Mitsui T，et al.Methods for myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography[J].Acta obstet Gynecol Scand，2006，85（4）：429-434.

[3]中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志，2012，92（25）：1731-1733.

[4]刘倩，张瑞方，王雪，等.3.0 T MRI 对早期剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华医学杂志，2014，94（45）：3589-3592.

[5]Guo J，Yu J，Zhang Q，et al.Clinical Efficacy and Safety of Uterine Artery Embolization （UAE）versus Laparoscopic Cesarean Scar Pregnancy Debridement Surgery （LCSPDS） in Treatment of Cesarean Scar Pregnancy[J].Med Sci Monit，2018，24：4659-4666.

[6]Ash A，Smith A，Maxwell D.Cesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007，114（3）：253-263.

[7]金力，陈蔚琳，周应芳.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：568-572.

[8]廖彩华，陈禄英，林丽.子宫疤痕妊娠的经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断价值分析[J].中国临床医学影像杂志，2016，27（1）：42-44.

[9]Wang JH，Qian ZD，Zhuang YL，et al.Risk factors for intraoperative hemorrhage at evacuation of a cesarean scar pregnancy following uterine artery embolization[J].Int J Gynaecol Obstet，2013，123（3）：240-243.

[10]曾红艳，戴常平，白洁.剖宫产瘢痕妊娠的超声及MRI 特征[J].中国医学影像杂志，2015，23（8）：622-625.

[11]马鹰，祝海城，何大馨.超声联合3.0 MRI 在剖宫产术后切口瘢痕妊娠中诊断价值分析[J].中国CT 和MRI 杂志，2017，15（4）：111-113，132.

[12]黄波涛，区俊兴，原仲晖，等.对比MRI 动态增强和超声在早期剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值[J].临床放射学杂志，2018，37（5）：781-785

[13]张亚娜，陈圆圆，方玲丽.阴道超声联合MRI 动态增强扫描在剖宫产瘢痕妊娠诊断中的价值[J].中国CT 和MRI杂志，2020，18（12）：95-97.

[14]黎巧儿，伦翠婵，张红环.超声联合3.0T 磁共振成像技术诊断剖宫产后切口瘢痕妊娠患者的价值[J].现代医用影像学，2019，28（10）：2327-2328.

[15]袁源，杨志英.剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠MRI 表现及其与超声对比分析[J]中国CT 和MRI 杂志，2019，17（10）：111-113.

[16]王啸.剖宫产瘢痕妊娠的MRI 影像学表现与诊断价值[J].中国现代医生，2019，57（27）：119-121.