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随着临床肾脏疾病的发病率升高，多数患者会进入终末期，严重影响患者的生命质量[1]。临床延长该类患者生命的重要方法是血液透析，动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是维持性血液透析治疗中最重要的血管通路，且血管通路功能较好，有效延长患者的生命，提高生活质量[2]。但随着病程的延长，长期进行透析治疗，患者的瘘管和静脉内膜容易受到高速血流的冲击而受损，导致内膜增生和血管狭窄[3-4]。目前外科手术、彩超引导下经皮球囊扩张术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是临床治疗AVF 狭窄的常用方法，并取得一定效果，但关于两者之间的效果还有待进一步证实[5]。鉴于此，本研究旨在探讨PTA 治疗AVF 狭窄的中期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年6月江西省上饶市人民医院收治的60 例AVF 狭窄患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组各30 例。观察组中，男18 例，女12 例；年龄35～70 岁，平均（56.81±6.53）岁；内瘘狭窄至PTA 时间2～7 周，平均（4.65±1.22）周。对照组中，男16 例，女14 例；年龄37～72 岁，平均（57.23±6.32）岁；内瘘狭窄至PTA 时间2～7 周，平均（4.62±1.03）周。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者已签署知情同意书，本研究方案经医院医学伦理委员会审核。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①透析时血流量<200 mL/min，无法完成透析；②内瘘处震颤变小或消失，原本充盈的静脉塌陷；③彩超证实内瘘瘘口处、静脉端或动脉端有狭窄，伴或不伴血栓形成。

排除标准：①伴有精神障碍；②AVF 或移植物内瘘（AVG）不是患者的唯一血管通路；③AVF 或AVG附近侧支血管大量开放而导致的内瘘流量不佳。

1.3 方法

1.3.1 观察组观察组采用PTA 治疗，穿刺点为狭窄病变以上约5 cm，局部浸润麻醉后，B 超（迈瑞Mindray）引导下，从穿刺点进行逆血流方向穿刺，穿刺成功后，放入导丝，退出穿刺针。将穿刺鞘沿导丝放置，注入25 mg 肝素盐水，拔出导丝，将超光滑导丝放入，超声下沿超滑导丝将直径为5～7 mm 的球囊[巴德医疗科技（上海）有限公司生产，批号：RECX1283]送到狭窄部位，加压扩张球囊，逐渐增加压力直至狭窄部位腰部消失，保持30～60 s，释放压力，反复扩张（3～4 次），超声下血流畅通、狭窄消失后，拔出超滑导丝、球囊、穿刺鞘，对穿刺口缝扎，无菌辅料覆盖。

1.3.2 对照组对照组采用经皮血栓切除术：采用1%利多卡因（西安风华药业有限公司，生产批号：20161011）于原手术瘢痕处麻醉，在手臂近端系止血带，沿原手术瘢痕切开，显露吻合口处动静脉，切开吻合口远端并结扎。将吻合口、动脉、静脉分别游离至足够长度，夹闭近端动脉，将原吻合口前壁切断，清理原血管缝线，取出血栓，适当将血管松开，确认动脉的通畅性，肝素盐水对静脉端管腔进行冲洗，并对静脉近端进行夹闭，对吻合口前壁切口进行修整，原吻合口前壁采用7-0 血管缝线吻合，移走动、静脉血管夹，血管通畅，无渗血后，关闭切口。

1.4 观察指标

①术前及术后1 d，比较两组的临床指标，包括内瘘狭窄处内径、内瘘自然流量（肱动脉血流量）、透析血流量。②比较两组的不良事件（出血、感染、术后1年病死）发生情况。③术后18 个月，统计两组内瘘通畅发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，所有计量资料进行Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的以均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2 检验，期望值<5 时采用连续校正χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后临床指标的比较

术前，两组内瘘狭窄处内径、内瘘自然流量、透析血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后内瘘狭窄处内径大于术前，透析血流量、内瘘自然流量均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术前后临床指标的比较（

±s）

与同组术前比较，aP<0.05

2.2 两组不良事件发生情况及术后18 个月内瘘通畅率的比较

观察组术后不良事件总发生率低于对照组，术后18 个月内瘘通畅率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组不良事件发生情况及术后18 个月内瘘通畅率的比较[n（%）]

a：采用连续校正χ2 检验

3 讨论

近年来，肾脏病的发病率呈逐年上升趋势，大部分患者均会进入终末期，对于终末期肾脏病的治疗，临床首选血液透析，而AVF 是血液透析患者的重要血管通路[6-7]。相关研究指出，采用AVF 血管通路患者的平均寿命较其他血管通路的寿命较长，并发症较少，且费用较低[8]。但在患者进行透析的过程中，患者静脉壁长期处于损伤-修复-再损伤循环状态，会引起纤维组织增生及血管壁内膜增生发生，进而引起AVF狭窄，使血液透析血流量不足，对患者的生命安全造成严重威胁[9]。

经皮血栓切除术在临床治疗AVF 狭窄具有一定的临床效果，但其在术中存在较大创伤，术后不良事件较多，临床应用受限[10]。而超引导下PTA 具有创伤小、安全、操作简单，且不对患者自身血管造成消耗，保持自身血管完整的解剖结构，缩短术后首次内瘘的开通时间[11]。推测超声引导下PTA 在治疗AVF 狭窄中可获益。本研究结果显示，观察组术后内瘘狭窄处内径、内瘘自然流量、透析血流量均高于对照组，术后不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示PTA 可有效治疗AVF 狭窄，改善患者临床指标，且具有一定的安全性。分析其原因：超声引导下PTA 为一种无创治疗方式，无需使用造影剂，观察狭窄位置、残留血管的内径、扩张所需的球囊大小及导丝的情况，对设备的要求较低，并可对内瘘的血流情况进行观察，具有较高的重复率，增加手术成功率，减少不良事件发生[12]。但PTA 术中物理性的球囊扩张易机械性损伤血管，并因术后血管内膜修复、血管弹性回缩、平滑肌细胞等细胞外基质及血管壁中层的蛋白多糖增多，易导致血管损伤处的再狭窄，故术后需多次进行PTA 扩张治疗[13]。相关研究表明，PTA治疗AVF 狭窄患者的成功率及内瘘通畅率较高，是临床治疗AVF 狭窄的有效方法[14]。本研究结果显示，观察组术后18 个月内瘘通畅率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示超声引导下PTA 可提升AVF 狭窄的内瘘通畅率。曾敏等[15]研究采用超声引导下PTA 术治疗38 例自体动静脉内瘘或人工血管动静脉内瘘狭窄患者术后6 个月的内瘘通畅率为71%，高于传统手术组，与本研究较为相似。分析其原因：超声引导下PTA 术同时对于多发狭窄可多点扩张，对有限的血管资源有效利用，提高内瘘通畅率。但本研究尚未探讨高压球囊、标准球囊及切割球囊，且未探讨支架与药物球囊之间的疗效差别，未来还需大样本、多中心予以验证。

综上所述，PTA 是治疗AVF 狭窄的有效方法，可有效解除AVF 狭窄，改善患者临床指标，且具有一定的安全性。

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