复杂性肾结石作为常见的泌尿系统疾病，多包括孤立肾伴肾结石、多发性结石、鹿角型结石等。开放手术治疗复杂性肾结石对患者肾脏损伤较大，且往往难以达到理想的治疗效果。经皮肾镜取石术（PCNL）为治疗复杂性肾结石有效方法，包括多通道及单通道两种，多通道PCNL 结石清除率高，但损伤较大，会增加手术风险；而单通道PCNL 结石清除率不高[1-3]。近年来有研究指出，单通道PCNL 与输尿管软镜钬激光碎石术（RIRS）联合使用能够对肾内大部分结石进行观察并处理，结石清除率较高[4-6]。赣西地区为泌尿系结石的高发地区，故积极探寻一种安全有效的术式以提升复杂性肾结石治疗效果显得尤为重要。鉴于此，本研究将研究单通道PCNL 联合RIRS 治疗复杂性肾结石临床价值，以优化复杂性肾结石的治疗方法，现报道如下。

选取2019年1月～2020年5月宜春市人民医院收治的120 例复杂性肾结石患者为研究对象，按照随机数字表法分为联合组、单通道PCNL 组和多通道PCNL 组，每组各40 例。联合组中，男23 例，女17 例；年龄25～68 岁，平均（48.61±4.07）岁；结石直径25～48 mm，平均（35.92±2.13）mm。单通道PCNL 组中，男21 例，女19 例；年龄25～69 岁，平均（48.57±4.11）岁；结石直径25～51 mm，平均（35.96±2.20）mm。多通道PCNL 组中，男22 例，女18 例；年龄26～70 岁，平均（48.69±3.98）岁；结石直径23～48 mm，平均（35.96±2.09）mm。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者均经影像学检查确诊为复杂性肾结石；②患者签署知情同意书；③具有手术治疗适应证。排除标准：①肾盂输尿管连接部狭窄；②严重肝、肾功能损伤；③严重盆腔粘连；④严重泌尿系统感染。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.1 仪器及麻醉 选取美国科医人钬激光治疗机、日本Olympus URF P5 输尿管软镜、德国Wolf F12 李逊经皮肾镜。所有患者采用全麻或硬膜外麻醉。

1.2.2 联合组 采用单通道PCNL 联合RIRS 治疗。首先患者取截石位，患侧输尿管逆行插管，随后体位调整为俯卧位，于超声引导下，于第11 或第10 肋间隙与腋后线至肩胛旁线间穿刺，刺入目标肾盏后，斑马导丝置入，针鞘退出，通过筋膜扩张器扩张至F16-F18，留置peer-away 鞘，完成经皮肾通道的建立，经皮肾镜置入，钬激光碎石并冲洗出结石，将经皮肾镜所能探及部位所有结石尽量取净，依据结石残留情况，体位改为截石斜仰卧位，输尿管软镜置入目标肾盏，钬激光碎石。

1.2.3 单通道PCNL 组 采用单通道PCNL 治疗。患者首先取截石位，将F5 输尿管导管经患侧输尿管开口置入至肾盂，调整体位为俯卧位，手术区域暴露，完成“人工肾积水”的制作，于第11 或第10 肋间隙与腋后线至肩胛旁线间穿刺，于超声引导下向目标肾脏刺入14 号肾穿刺针，针芯拔出，经针鞘将斑马导丝引入肾集合系统，沿斑马导丝通过筋膜扩张管扩张穿刺通道至24F，将23F 肾镜引入，气压弹道碎石机碎石，冲洗或钳夹排出碎石。

1.2.4 多通道PCNL 组 采用多通道PCNL 治疗。患者取俯卧位，于超声引导下，第一个通道穿刺点取于肾中盏或中上盏合适位置，穿刺成功后，置入穿刺导针，取切口并扩张至F21，置入F24 肾镜短鞘，找到结石，通过超声或联合气压弹道处理结石，肾盂、肾盏内无结石后，于超声引导下，微创经皮肾通道（F16-F18）建立于肾上盏或肾下盏，经微通道采用输尿管软镜进行清石术。

术后三组均复查腹部平片，若存在结石残留，采用二期取石术或体外震波碎石。

比较三组的临床指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间。比较三组的结石清除率及并发症发生情况，并发症包括创面感染、尿漏及术后出血等情况。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

联合组手术时间长于单通道PCNL 组、多通道PCNL 组，术中出血量少于多通道PCNL 组，住院时间短于单通道PCNL 组、多通道PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组患者临床指标的比较（±s）

 

与联合组比较，aP＜0.05

联合组结石清除率高于单通道PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组与多通道PCNL 组结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组结石清除率及并发症发生情况的比较[n（%）]

 

与联合组比较，aP＜0.05

PCNL 结石清除率高且对患者肾功能影响小，是治疗复杂性肾结石优选方法。复杂性肾结石患者病情复杂，受到结石结构及肾脏解剖学特点等影响，采用单通道PCNL 治疗往往难以完全发现各盏结石并彻底清除，结石残留率及术后复发率较高[7-9]。与单通道PCNL 相比，多通道PCNL 建立的通道较多，结石清除率高，但由于穿刺通道的增加，对患者肾实质损伤较大，会增加术中出血量，临床应用存在一定局限性[10-12]。

近年来RIRS 在肾结石治疗中逐渐应用，输尿管软镜具有主动及辅助弯曲功能，可弯导光纤维束能够促使其上/下弯曲角度达275°/185°，无视野盲区，能够进入各个肾盏，对整个集合系统进行探查，已被用于肾盏疾病的诊治中[13-15]。本研究结果显示，联合组手术时间长于单通道PCNL 组、多通道PCNL 组，术中出血量少于多通道PCNL 组，住院时间短于单通道PCNL 组、多通道PCNL 组，联合组结石清除率高于单通道PCNL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组、多通道PCNL 组结石清除率及三组并发症总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示出单通道PCNL联合RIRS 治疗可取得与多通道PCNL 相当的结石清除效果，但术中出血量少于多通道PCNL，能够促使患者术后早期恢复，缩短住院时间；同时与单通道PCNL相比，单通道PCNL 联合RIRS 治疗结石清除率明显提高，有利于提升复杂肾结石治疗水平，而无论是采取单通道或多通道PCNL 还是单通道PCNL 联合RIRS治疗均无严重并发症发生，临床应用安全性较高，但单通道PCNL 联合RIRS 手术时间有所延长。分析原因可能为单通道PCNL 联合RIRS 是治疗肾盂肾盏内结石安全可靠的方法，能够发现结石并碎石，结石排净率高，但该术式治疗中首先进行单通道单PCNL 治疗，随后进行RIRS 治疗，会相应延长手术耗时[16-20]。

综上所述，单通道PCNL 联合RIRS 治疗复杂性肾结石术中出血少、并发症少且结石清除率高，能够减轻手术损伤，利于患者术后机体机能恢复，是治疗复杂性肾结石较为安全可靠方法。

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Clinical study of single channel percutaneous nephrolithoscope combined with flexible ureteroscope in the treatment of complicated renal calculi

GU Hong-yong YI Ting LIN Peng-xiu WU Min-hong YU Zhi-ling
Department of Urology, Yichun People′s Hospital, Jiangxi Province, Yichun 336000, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of single channel percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with flexible ureteroscopy (RIRS) in the treatment of complex renal calculi. Methods A total of 120 patients with complex renal calculi admitted to Yichun People′s Hospital from January 2019 to May 2020 were selected as the research subjects. According to random number table method, they were divided into combined group, single-channel PCNL group and multi-channel PCNL group, with 40 cases in each group. The combined group was treated with single-channel PCNL combined with RIRS, the single-channel PCNL group was treated with single-channel PCNL, and the multi-channel PCNL group was treated with multi-channel PCNL. Clinical indicators, stone clearance rate and complications were compared among the three groups. Results The operation time of the combined group was longer than the single-channel PCNL group and the multi-channel PCNL group; the intraoperative blood loss was less than the multi-channel PCNL group, the hospital stay was shorter than the single-channel PCNL group and the multi-channel PCNL group, the differences were statistically significant (P<0.05). The stone clearance rate of the combined group was higher than that of the single-channel PCNL group, and the difference was statistically significant (P<0.05), while there was no statistically significant difference between the combined group and the multi-channel PCNL group (P>0.05). There was no statistical significance in the total incidence of complications among the three groups (P>0.05).Conclusion Single channel PCNL combined with RIRS is safe and feasible in the treatment of patients with complex renal stones, which has the advantages of high stone clearance rate, small injury and few complications, and can promote the early postoperative recovery of patients. Therefore, it can be used as the preferred method for the treatment of complex kidney stones in clinical promotion.

[Key words] Complex renal calculi; Single channel; Multiple channels; Percutaneous nephrolithotomy; Flexible ureteroscope; Stone clearance rate

[中图分类号] R692.4

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）6（a）-0108-04

[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目（20197504）

[作者简介]顾红勇（1979-），男，汉族，江西新余人，硕士，副主任医师，研究方向：泌尿外科

（收稿日期：2020-12-10）