Article Info

随着现代医疗的不断进步与发展，透析、手术等方式越来越多应用于成人特发性膜性肾病（IMN）治疗中，早期患者可获得良好的治疗效果，但如未及时发现并规范治疗，随着疾病发展，可导致肾功能衰竭，威胁生命，因此，尽早明确疾病发生情况，可为及时拟定针对性治疗方案奠定基础[1-2]。相关研究表明，大部分IMN 患者血清中M 型磷酸酯酶A2 受体（PLA2R）、肾组织免疫球蛋白4（IgG 4）均为阳性表达，而在继发性膜性肾病（SMN）患者机体呈阴性或弱阳性，但临床尚未被证实[3-4]。鉴于此，本研究将探讨血清PLA2R 联合肾组织IgG 4 的检测对成人IMN 的诊断价值及临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年4月～2019年4月新余市人民医院收治的70 例膜性肾病患者的临床资料，依据发病原因分为IMN 组（30 例）与继发性膜性肾病（SMN）组（40 例）。IMN 组中，男17 例，女13 例；年龄43～65 岁，平均（54.28±4.29）岁；病程3～15 个月，平均（9.13±1.03）个月。SMN 组中，男24 例，女16 例；年龄42～65 岁，平均（53.74±4.31）岁；病程3～16 个月，平均（9.12±1.02）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经新余市人民医院医学伦理委员会批准[2017年审（368）号]

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①均符合《临床肾脏病学》[5]中膜性肾病诊断标准，并经肾活检确诊；②精神状态均正常，可配合完成相关检查；③患者临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤；②近3月内未使用免疫抑制剂与细胞毒性药物；③严重心、肝、肺等功能异常。

1.3 方法

1.3.1 血清PLA2R 水平检测分别采集两组患者空腹静脉血2～8 mL，采用CH12R 型血液离心机（湖南湘仪离心机仪器有限公司）对获取的血液样本进行离心，离心速度为3500 r/min，离心时间10 min，离心半径为13.5 cm，离心完成后，取上层血清，采用间接免疫荧光法检测血清PLA2R 水平。

1.3.2 肾组织IgG 4 采集所有患者肾活检中获取的病理组织，并对其进行切片，并将切片经二甲苯脱蜡，然后采用乙醇脱水，加入IgG 4 克隆抗体，将其放置于常温环境的孵育箱中，1 h 后取出，加入二氨基联苯胺（DAB）显色，完成后，向样本中加入苏木精进行复染，根据染色情况判定IgG 4 表达情况，染色评分标准如下，（-）：无染色；（+）：黄色；（++）：棕黄色；（+++）：黄褐色，将其中（-）判定为SMN，（+）、（++）及（+++）均判定为IMN。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组血清PLA2R 水平。②以肾活检病理结果为金标准，比较血清PLA2R 水平、肾组织IgG 4诊断IMN 与肾活检病理结果的一致性。③绘制受试者工作曲线（ROC）并计算曲线下面积（AUC），检验血清PLA2R 水平、肾组织IgG 4 对IMN 的诊断价值。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 23.0 软件处理，计量资料经Shapiro-Wilk 正态分布检验，呈正态分布的资料以均数±标准差（

±s）表示，组间比较用独立样本t 检验，计数资料用百分比表示，采用χ2 检验；绘制ROC 曲线并计算曲线下面积，检验血清PLA2R 水平对IMN的诊断价值，AUC 值＞0.90 表示诊断性能较高，0.71～0.90 表示有一定诊断性，0.50～0.70 表示诊断性能较差；一致性采用Kappa 一致性检验，Kappa＞0.75 表明一致性极好，0.40～0.75 表明一致性较为理想，＜0.40表明一致性差。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清PLA2R 水平的比较

IMN 组血清PLA2R 水平平均为（28.29±2.54）RU/mL，SMN 组平均为（3.69±0.97）RU/mL；IMN 组血清PLA2R水平高于SMN 组，差异有统计学意义（t=56.115，P＜0.05）。

2.2 血清PLA2R 检测对IMN 的诊断价值

将血清PLA2R 水平作为检验变量，IMN 疾病发生情况作为因变量（1=IMN，0=SMN），绘制ROC 曲线（图1），以血清PLA2R 水平25.641 RU/mL 作为IMN发生的诊断阈值（P＜0.05），即血清PLA2R＞25.641 RU/mL则判定为IMN，此时诊断AUC 为0.919。血清PLA2R对应最佳截断值为25.641 RU/mL、特异度为0.869、灵敏度为0.902、95%CI 为0.835～0.986。

图1 血清PLA2R 检测对IMN 的诊断价值

2.3 血清PLA2R、肾组织IgG 4 单独检测及联合检测对IMN 的诊断价值

所有患者均经血清PLA2R、肾组织IgG 4 检查，根据血清PLA2R 的阈值判断IMN，结果显示，血清PLA2R与肾组织IgG 4 联合检测对IMN 的诊断准确率为93.33%（28/30），血清PLA2R、肾组织IgG 4 单独检测的准确率均为80.00%（24/30），差异无统计学意义（χ2=3.057，P=0.217）；血清PLA2R、肾组织IgG 4 水平单独检查IMN 与肾活检具有理想的一致性，二者联合检测IMN 与肾活检具有极好的一致性（表2）。

表2 血清PLA2R、肾组织IgG 4 单独检测及联合检测对IMN 的诊断价值

3 讨论

IMN 是成人肾病综合征的一个常见病理类型，主要是指病因未明的膜性肾病，临床以蛋白尿为主要表现，如未及时治疗，可导致肾功能障碍，并累及全身多个器官，对患者正常生活及健康造成严重威胁[6-7]。目前临床治疗早期IMN 疾病可通过透析、药物等方式得到良好的控制，但如未及时发现，延误患者最佳治疗时机，最终可导致患者因肾衰竭而死亡，因此，尽早明确疾病，对及时实施针对性治疗方案具有积极意义[8-9]。

本研究结果显示，IMN 组血清PLA2R 水平均高于SMN 组；绘制ROC 曲线，以血清PLA2R 为25.641 RU/mL 作为IMN 发生的诊断阈值（P＜0.05），即血清PLA2R＞25.641 RU/mL，则判定为IMN，此时诊断AUC 为0.919，具有较高的诊断价值。分析原因在于，PLA2R 属于IMN 疾病的内源性抗原，主要由肾小球足细胞合成并分泌，其被肾小球细胞分泌后，直接作用于磷脂酶A2 受体，并定位在肾脏多个被暴露的抗原足细胞内，从而在基底膜外产生一定量的免疫复合物，导致基底膜增厚，同时损伤肾脏足细胞，引发机体产生一系列免疫反应，使肾脏内丢失大量的自身蛋白质，导致IMN 发生，并参与IMN 病理变化，临床可根据PLA2R 水平判定疾病发生情况，但单独诊断，存在部分漏诊情况，临床应用具有一定局限[10-12]。

本研究结果显示，血清PLA2R、肾组织IgG 4 水平单独检查IMN 与肾活检具有理想的一致性；联合检查IMN 与肾活检具有极好的一致性。分析原因在于，IMN 的发生与发展，主要与肾小球上皮细胞产生体免疫球蛋白（IgG）分子有关，其中以IgG 4 尤为明显，IgG 4 主要以颗粒状的形式附着于肾小球细胞表面，可与肾脏受损细胞结合，并造成周围正常组织损伤，其早期数量较少，随着IMN 病程的发展，水平逐渐升高，临床可根据IgG 4 判断疾病的发展情况[13-15]。由此可见，血清PLA2R 联合肾组织IgG 4 检测，可为临床诊断IMN 提供更为全面的数据，进一步提升临床诊断价值。

综上所述，血清PLA2R 联合肾组织IgG 4 检测对IMN 疾病具有较高的诊断价值，临床可根据血清PLA2R 联合肾组织IgG 4 水平检测结果，及时制定针对性的预防措施，值得临床推广与应用。

[参考文献]

[1]Inaguma Y，Shiratori A，Nakagawa T，et al.M-Type phospholipase A2 receptor staining in children with idiopathic membranous nephropathy： PLA2R staining in children with IMN[J].N Engl J Med，2019，12（1）：27-32.

[2]纪春阳，边学燕，包斯增.血清PLA2R 抗体、肾小球PLA2R及IgG 4 检测在膜性肾病诊断中的作用[J].中国卫生检验杂志，2018，28（17）：2138-2140.

[3]麦李明，石俊婷.抗磷脂酶A2 受体抗体在成人特发性膜性肾病患者中的应用探讨[J].中国实验诊断学，2017，21（9）：1510-1513.

[4]刘晓斌，张秋花，陈勇，等.特发性膜性肾病临床、病理特点及M 型磷脂酶A2 受体表达的相关分析[J].实用医学杂志，2017，33（15）：102-106.

[5]叶任高，刘冠贤.临床肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1997：169-1171.

[6]Wang J，Xie Q，Sun Z，et al.Response to immunosuppressive therapy in PLA2R-associated and non-PLA2R- associated idiopathic membranous nephropathy：a retrospective，multicenter cohort study[J].BMC Nephrol，2017，18（1）：227-229.

[7]刘晓斌，王凉，孙铸兴，等.老年特发性膜性肾病临床病理特点及M 型磷脂酶A2 受体表达的相关分析[J].中华老年医学杂志，2018，37（6）：621-625.

[8]鲁欢，涂海涛，苏保林，等.血清抗M 型磷脂酶A2 受体抗体与特发性膜性肾病脾肾阳虚证的关联探讨[J].辽宁中医杂志，2017，44（5）：905-909.

[9]袁文明，程根阳，李炎生，等.PLA2R 和IgG 4 对老年原发性膜性肾病的诊断价值[J].解放军医学杂志，2017，42（9）：810-814.

[10]项美娟，马雁鸿，俞斌峰，等.肾小球IgG 4 沉积与原发性膜性肾病临床及病理的关系[J].中华肾脏病杂志，2020，36（2）：94-100.

[11]计蕾，余慰，钟雪.特发性膜性肾病患者血清抗磷脂酶A2 受体抗体与尿中IgG 4 检测的临床意义[J].中国免疫学杂志，2018，34（7）：1050-1053.

[12]董燕飞，朱光华，黄文彦，等.儿童原发性膜性肾病临床特点及肾组织M 型磷脂酶A2 受体的表达[J].中华儿科杂志，2018，56（3）：206-210.

[13]赵莉，师新宇.特发性膜性肾病与血清抗M 型磷脂酶A2受体抗体的相关性分析[J].中国药物与临床，2019，19（2）：267-269.

[14]黄飚，王凉，肖华龙，等.M 型磷脂酶A2 受体抗体高灵敏定量方法的建立及临床应用[J].中国实验诊断学，2017，21（11）：1927-1932.

[15]洪国保，赵学峰，吴晓婵，等.膜性肾病患者肾组织M 型磷脂酶A2 受体1 抗原及其抗体的表达差异[J].重庆医学，2017，46（18）：2461-2463，2467.

Diagnostic value and clinical significance of detecting serum M -type phosphatase A2 receptor combined with renal tissue IgG 4 in adults with idiopathic membranous nephropathy

JIANG Fang1 ZHOU Qun1 KANG Wen-ling1 JIANG Xiao-lin2 LIU Jin-mei1
1. Department of Nephrology, Xinyu People′s Hospital, JiangxiProvince, Xinyu 338000, China; 2. Department of Traditional Chinese and Western Medicine, Xinyu People′s Hospital, Jiangxi Province, Xinyu 338000, China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value and clinical significance of detecting serum M-type phosphatase A2 receptor (PLA2R) combined with renal tissue immunoglobulin 4 (IgG 4) in idiopathic membranous nephropathy (IMN) in adults. Methods The clinical data of 70 patients with membranous nephropathy admitted to Xinyu People′s Hospital from April 2017 to April 2019 were retrospectively collected, and divided into IMN group (30 cases) and secondary membranous nephropathy group (40 cases) according to the etiology. All patients received serum PLA2R and renal tissue IgG 4 detection, and the diagnostic value of serum PLA2R combined with renal tissue IgG 4 detection for IMN was analyzed. Results The level of serum PLA2R in IMN group was higher than that in SMN group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The ROC curve was drawn with serum PLA2R level as the test variable and the incidence of IMN disease as the dependent variable (1=IMN, 0=SMN). The diagnostic threshold of IMN was 25.641 RU/mL of serum PLA2R, when serum PLA2R>25.641 RU/mL was identified as IMN. At this time, the diagnostic AUC was 0.919 (P<0.05). The diagnostic accuracy of serum PLA2R and renal tissue IgG 4 combined detection for IMN was 93.33%, which was higher than that of serum PLA2R and renal tissue IgG 4 alone detection (81.43%,85.71%), the differences were statistically significant (P<0.05). The serum levels of PLA2R and renal tissue IgG 4 alone in detecting IMN were in good consistency with renal biopsy (Kappa=0.622, 0.706). Combined detection of IMN and renal biopsy showed great consistency (Kappa=0.912). Conclusion The detection of serum PLA2R combined with renal tissue IgG 4 has a high diagnostic value for IMN disease. Targeted preventive measures can be made in time according to the detection results of serum PLA2R combined with renal tissue IgG 4 in clinical practice.

[Key words] Idiopathic membranous nephropathy; Secondary membranous nephropathy; M-type phosphatase A2 receptor; Immunoglobulin 4; Diagnostic value