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甲状腺癌发病率逐年升高，是居民常见恶性肿瘤[1]。甲状腺乳头状癌（PTC）是其最常见的病理类型，大部分PTC患者预后良好，但易早期发生颈部淋巴结转移，可能导致局部复发率升高和生存率降低[2-3]。甲状腺癌的治疗仍以外科手术治疗为主，对于单侧甲状腺乳头状癌（uPTC），目前国内指南推荐预防性清扫患侧中央区淋巴结（Ipsi-CLNs）[4]，但是否应预防性清扫对侧中央区淋巴结（Cont-CLNs）仍存在较大争议[3，5-6]。由于术前评估Cont-CLNs转移状态常较困难，而Cont-CLNs转移高危因素可以帮助临床医生评估uPTC患者的淋巴结状态，基于此，本研究旨在寻找Cont-CLNs转移与各项临床病例特征之间的相关性，以期为患者手术方案的精确制定提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月～2020年8月遂宁市中心医院收治的uPTC患者临床病例资料。入组的119例患者中，男21例，女98例；年龄19～80岁，平均（44.54±13.25）岁；Ipsi-CLNs转移率62.18%（74/119），Cont-CLNs转移率26.89%（32/119），发生Cont-CLNs转移而未发生Ipsi-CLNs转移率1.6%（2/119）。本研究经遂宁市中心医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①病理组织确诊为PTC；②病灶位于甲状腺单侧腺叶；③初次手术方式为甲状腺全切并至少行双侧颈中央区淋巴结清扫术；④病例资料完整。

排除标准：①双侧腺叶癌灶；②癌灶全部或部分位于甲状腺峡部；③既往颈部罹患其他恶性肿瘤病史。

1.2 方法

1.2.1 手术方式119例uPTC患者均行甲状腺全切术并至少行双侧颈中央区淋巴结清扫术，中央区清扫范围上界达舌骨上缘，下界为胸腺上缘，外界达颈总动脉内侧缘，内界为气管旁，背侧为椎前筋膜。清扫内容包括两侧气管旁淋巴结、气管前淋巴结和喉前淋巴结。所有手术均获患方知情同意。

1.2.2 肿瘤边缘距离甲状腺边缘距离测量方法及设备利用遂宁市中心医院临床影像归档和通信系统，通过系统工具测量肿瘤最下缘与甲状腺最下缘距离和肿瘤最上缘与甲状腺最上缘距离，癌灶为多灶性时以最接近甲状腺下缘或上缘肿瘤为准。所有CT均由两位高年资主治医师共同完成，出现意见分歧则通过协商或咨询第三位医师解决。CT设备是128层螺旋CT扫描仪（德国西门子，Definition Flash），参数为120 kV，管电流600 mA，螺距0.98，层厚为1～2 mm。

1.3 观察指标

收集患者年龄、性别、Cont-CLNs转移状态、Ipsi-CLNs转移状态、病变腺叶、癌灶数目、肿瘤最大径、肿瘤下缘距离甲状腺下缘距离、肿瘤上缘距离甲状腺上缘距离、被膜侵犯、合并良性结节、合并桥本氏甲状腺炎及血清促甲状腺激素（TSH）等指标。以10 mm为界值，分别将肿瘤下缘距离甲状腺下缘距离和肿瘤上缘距离甲状腺上缘距离分为两组；根据患者Cont-CLNs是否转移分为转移阳性组和转移阴性组进行分析。

1.4 统计学方法

采用Stata 15.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析方法，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Cont-CLNs转移相关因素的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、Ipsi-CLNs转移状态、病变腺叶、肿瘤下缘距离甲状腺下缘距离、合并桥本氏甲状腺炎与Cont-CLNs转移相关（P＜0.05）；年龄、癌灶数目、肿瘤最大径、肿瘤上缘距离甲状腺上缘距离、被膜侵犯、合并良性结节及TSH与Cont-CLNs转移无明显相关性（P＞0.05）（表1）。

表1 Cont-CLNs转移相关因素的单因素分析

2.2 Cont-CLNs转移相关因素的多因素分析

以Ipsi-CLNs转移、性别、病变腺叶、肿瘤下缘距离甲状腺下缘距离及合并桥本氏甲状腺炎作为自变量，Cont-CLNs转移作为因变量，进一步做Logistic回归分析。结果显示，Ipsi-CLNs转移、肿瘤下缘距离甲状腺下缘距离≤10 mm及男性是Cont-CLNs转移的独立危险因素（表2）。

表2 Cont-CLNs转移相关因素的多因素分析

3 讨论

PTC是最常见的甲状腺癌，多数患者病情进展慢，预后好，但颈部淋巴结常受累，可导致二次手术风险增加，且增大了再次手术的并发症风险与手术难度，因此术前准确评估患者颈部中央区淋巴结状态十分重要。目前，影像学检查是评估甲状腺癌患者颈部淋巴结状态的主要方式，包括彩超及CT等。然而仅以影像学方法评估中央区淋巴结转移状态并不十分准确，因此通过某些高危临床危险因素来提升Cont-CLNs转移的预测水平十分必要。

本研究通过分析遂宁市中心医院119例uPTC患者病例资料，单因素分析显示Ipsi-CLNs转移状态、性别、病变腺叶、肿瘤下缘距离甲状腺下缘距离、合并桥本氏甲状腺炎与Cont-CLNs相关（P＜0.05）；多因素Logistic回归显示Ipsi-CLNs转移、肿瘤下缘距离甲状腺下缘距离≤10 mm及男性是Cont-CLNs转移的独立危险因素（P＜0.05）。

Ipsi-CLNs转移是Cont-CLNs转移的独立危险因素，这在几乎所有类似研究中得到证实[7-9]，本研究结果与既往研究一致。有研究报道，当患侧颈部转移淋巴结≥5个时可更准确预测Cont-CLNs转移状态，Cont-CLNs转移状态与Ipsi-CLNs转移率相关，存在这种相关性的原因可能是双侧中央区淋巴结之间存在交通支[10-11]。所以，临床诊疗过程中应重点关注Ipsi-CLNs状态，可参考术中冰冻检查结果以决定下一步诊疗策略。Attard等[12]研究发现，在uPTC患者Ipsi-CLNs无转移时，Cont-CLNs转移（跳跃性转移）的发生率为1.6%～21.8%，与本研究中跳跃性转移的发生率为1.68%（2/119）相近，提示在临床中即使没有发现Ipsi-CLNs转移也应警惕Cont-CLNs转移可能。

解剖上常将甲状腺腺叶分为甲状腺上极和甲状腺下极两部分，并以此区分肿瘤位于腺叶的位置，Lei等[13]研究发现肿瘤位于甲状腺上极时更容易发生Cont-CLNs转移，也有研究认为肿瘤位于甲状腺下极是Cont-CLNs转移的独立危险因素[14]，但临床中以这种方法常常不能准确评价肿瘤与腺叶的解剖关系。本研究通过CT阅片评估肿瘤边缘距离甲状腺上缘和甲状腺下缘距离，结果发现当肿瘤下缘靠近甲状腺下缘时更易发生Cont-CLNs转移，而肿瘤上缘距离甲状腺上缘距离与Cont-CLNs转移无明显关系。目前肿瘤位置与Cont-CLNs转移关系仍存争议，期待更多大样本研究探讨二者之间的联系。女性PTC发病率高于男性[1]，但部分研究结果显示男性PTC患者更容易发生Cont-CLNs转移[9，15]，也有研究认为性别与uPTC的Cont-CLNs转移无明显关系[16]，得出这一结论的原因可能与研究中病例数不足有关。本研究发现男性较女性更易发生Cont-CLNs转移，与大部分研究结果一致。

一篇纳入1399例患者的Meta分析结果表明，年龄与Cont-CLNs转移独立相关[9]；但丁金旺等[17]研究结果显示，年龄与Cont-CLNs转移无明显关系。本研究在对119例uPTC患者的病例资料分析后发现，年龄与Cont-CLNs转移无明显相关性，目前年龄与Cont-CLNs转移关系尚不十分清楚，仍有待进一步研究.目前，部分研究认为侵犯被膜是Cont-CLNs转移的危险因素[9，16]，但本研究结果显示肿瘤是否侵犯甲状腺被膜与Cont-CLNs转移无明显关系，仍需更多研究探讨两者间的联系。多个研究结果显示肿瘤大小与Cont-CLNs转移明显相关[15，18-21]，有学者认为肿瘤直径≥1 cm的患者较肿瘤直径＜1 cm更容易发生Cont-CLNs转移[18]，也有研究认为肿瘤直径＞2 cm与Cont-CLNs转移独立相关[19]，现阶段对于肿瘤最大径界限值与Cont-CLNs转移关系仍存较大争议。本研究未发现肿瘤大小与Cont-CLNs转移具有相关性，这可能是由于本研究样本量偏少，影响分析的准确性。

值得提出的是既往研究发现合并桥本氏甲状腺炎与Cont-CLNs转移无确切关系[17]，而本研究发现合并桥本氏甲状腺炎组Cont-CLNs转移率低于未合并桥本氏甲状腺炎组（P=0.037），这可能是由于样本量偏小导致两组数据的分布不平衡而出现的阳性结果，仍有待更多研究探索二者间的关系。

目前，临床上对于uPTC患者是否应预防性清扫Cont-CLNs仍存较大争议，其主要顾虑在于患者获益风险比。颈部淋巴结转移是否会影响患者最终的生存期仍存在较大争议，另有研究发现，气管前淋巴结/喉前淋巴结也是Cont-CLNs转移的独立危险因素，有淋巴结转移的患者局部区域复发率会升高，增加了二次手术率和因再次手术时因解剖关系不清而导致的喉返神经、及甲状旁腺的损伤等术后并发症发生率[22]。与行单侧中央区淋巴结清扫术相比，尽管双侧中央区淋巴结清扫手术风险可能增大，喉返神经及甲状旁腺损伤的发生率可能增高，但通过应用喉返神经监测等技术以及提升外科手术技巧可有效降低甲状腺手术的相关并发症。因此，临床医师应准确评估uPTC患者Cont-CLNs转移状态，对于高危患者，可考虑行预防性Cont-CLNs清扫术。

综上所述，本研究结果提示Ipsi-CLNs转移状态、肿瘤下缘距离甲状腺下缘距离及性别对于预测Cont-CLNs转移具有一定参考价值。临床医师应仔细评估uPTC患者Cont-CLNs转移状态，当伴有临床高危因素（如Ipsi-CLNs转移、肿瘤下缘距离甲状腺下缘≤10 mm及男性等）时应警惕Cont-CLNs转移。对于该类患者，可由临床经验丰富的医师采取双侧中央区淋巴结清扫术式以减少局部复发率及再次手术率。本研究为单中心回顾性研究，样本量不大，存在一定局限性，因此，期待多中心大样本研究提供更有力的证据。

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