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据统计，2015年中国60岁及以上人口达到2.22亿，占总人口的16.15%，预计到2025年，60岁以上人口将达到3亿，中国将成为超老年型国家[1]。伴随着人口快速老龄化，慢性伤口尤其是糖尿病足溃疡人数迅速攀升，日益成为一个社会问题。研究表明，下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）是引起糖尿病足坏疽的主要危险因素之一，是引起糖尿病足大截肢的主要危险因素[2-3]。合并有下肢LEAD的糖尿病足溃疡患者病残率与病死率高，严重影响患者的生活质量和生命安全[4]。由于老年糖尿病患者自身生理及病理特点，患者免疫系统功能下降，机体抵抗能力低下[5]。在神经系统功能受损或缺血情况下，患者受到各种因素（如鞋子挤压、指甲修剪不慎、刺伤）影响引起皮肤发生溃烂，发生感染的概率大大增加，使得创面愈合更加困难[6]。因此，如何有效治疗合并有LEAD的老年糖尿病足溃疡，缩短患者溃疡创面的愈合时间，是目前临床研究的重点[7]。本研究旨在探讨自体富血小板凝胶（APG）治疗合并有LEAD的老年糖尿病足溃疡的有效性与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月～2020年9月重庆市中医院收治的120例老年糖尿病足溃疡合并下肢动脉粥样硬化性疾病患者作为研究对象，采用随机数字表法分为实验组（61例）与对照组（59例）。实验组中，男33例，女28例；年龄56～68岁，平均（56.24±5.64）岁；糖尿病足分级（根据Wagner分级标准[10]）：Ⅲ级26例，Ⅱ级35例；患肢踝肱指数（ABI）0.6～0.9，平均（0.73±0.10）。对照组中，男32例，女27例；年龄55～67岁，平均（55.85±4.38）岁；糖尿病足分级：Ⅲ级25例，Ⅲ级34例；患肢ABI 0.6～0.9，平均（0.72±0.10）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属签署知情同意书。

纳入标准[8-9]：①患者疾病的诊断均按照糖尿病足溃疡的诊断标准进行诊断；②合并LEAD，ABI≥0.6；③年龄55～75岁；④具有独立行为能力的患者；⑤性别不限。

排除标准：①过敏体质者，或对本研究药物或其中某成分过敏者；②血小板计数＜100×109/L者；③合并有严重心、脑、肝、肾、内分泌或造血系统疾病及精神疾病者；④正在接受其他药物临床研究或正在进行其它疾病治疗的患者；⑤电、化学、放射性等其他原因引起的皮肤溃疡及溃疡处有恶性病变的。

1.2 方法

对照组患者使用常规方法进行治疗。①行胰岛素强化治疗，稳定患者血糖水平；②控制患者常规饮食，每日对其创面行常规外科换药；③将坏死组织及创面分泌物清除，使用生理盐水反复清洗创面至伤口干净；④对创面分泌物行药敏试验，根据其结果给予患者使用合适抗生素行抗感染治疗；⑤行降压调脂治疗，改善患者微循环，并给予患者营养神经及其他对症治疗。

实验组患者在对照组基础上使用APG进行治疗。首先从患者体内所抽取的静脉血中提取富血小板血浆。按照1:10的比例将凝血酶-钙剂混合物与富血小板血浆进行混合形成APG，将其保存于5℃冰箱中。注意APG应现配现用。其次清洗并消毒患者的溃疡面，并将坏死组织尽可能清除干净，然后于溃疡表面喷洒APG或将其注入溃疡窦道内，最后使用凡士林纱布覆盖创面并对其进行包扎48～72 h，直至第2次标准治疗；若治疗15 d后溃疡肉芽组织生长不良，则行第2次APG治疗。在换药过程中，应及时对溃疡面进行清理。

治疗30 d后，观察两组患者治疗效果并进行比较。

1.3 观察指标及评价标准

①溃疡面积和红肿范围。首先使用数码拍照方式对溃疡面进行拍照处理，然后使用Image J图像分析软件对溃疡面积进行计算。具体方法为：于每次换药之前，将标尺置于创面旁边，且数码相机与溃疡面垂直。在拍照之前，应对相机进行如下设置：使用微距对焦方式进行对焦，调节相机至相同像素值，并将测光方式设置为矩阵测光。最后将上述照片传入至电脑中，并使用Image J图像处理软件对溃疡面积以及红肿范围进行处理和计算。②溃疡深度。将止血钳探入至溃疡内部，然后使用标尺测量溃疡深度，并对其进行估算。③伤口疼痛评分[11]。根据视觉模拟评分法（VAS）对其进行评价。7～10分为疼痛感剧烈难以忍受，对其睡眠、食欲造成严重影响；4～6分为虽对患者睡眠造成影响，但疼痛能够忍受；1～3分为疼痛较轻，且能忍受；0分则为无痛。④新生上皮出现时间[12]。指从第1次换药开始至首次出现新生上皮组织的时间（相比较创面边缘其他正常皮肤，新生上皮新鲜，呈粉红色，且在弹性、颜色以及厚度等方面明显不同。对于同一患者的2处伤口而言，新生上皮出现时间以较晚出现新生上皮的时间为准）。⑤满意度。在治疗速度、创面愈合质量、疼痛程度、服务满意程度等方面，对患者进行问卷调查（满分100分，Cronbach′s α系数为0.912），满意度评分越高越对治疗效果满意。⑥治疗效果[13]。显效：患者创面结痂已脱落完全，且溃疡面局部组织完全得到修复和愈合；有效：患者创面明显减小，同时窦道也显著变浅；无效：患者创面无任何改变，甚至面积增大，同时窦道也无明显变化或其深度变深。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。⑦安全性。通过观察治疗过程中可能出现的不良反应进行安全性评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数标准差（

±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后溃疡面积的比较

治疗前，两组患者溃疡面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组溃疡面积小于治疗前，且实验组小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后溃疡面积的比较（cm2，

±s）

2.2 两组患者治疗前后红肿范围的比较

治疗前，两组患者红肿范围比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组红肿范围小于治疗前，且实验组小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后红肿范围的比较（cm2，

±s）

2.3 两组患者治疗前后溃疡深度的比较

治疗前，两组患者溃疡深度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组溃疡深度小于治疗前，且实验组小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后溃疡深度的比较（cm，

±s）

2.4 两组患者治疗前后局部疼痛评分的比较

治疗前，两组患者局部疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组局部疼痛评分低于治疗前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后局部疼痛评分的比较（分，

±s）

2.5 两组患者新生上皮出现时间、满意度的比较

治疗后，实验组新生上皮出现时间短于对照组，满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者新生上皮出现时间、满意度的比较（

±s）

2.6 两组患者治疗总有效率的比较

实验组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 两组患者治疗总有效率的比较（n）

2.7 两组患者治疗安全性的比较

两组均未出现明显不良反应。

3 讨论

研究表明，大多数老年糖尿病患者伴有不同程度的神经病变和（或）血管病变，患者下肢伤口发生感染，并形成溃疡或破坏深部组织，最终并发糖尿病足溃疡，临床上该并发症多发生在患者足踝部及以下部位[14]。国内糖尿病前期患者与糖尿病患者足溃疡患病率分别为15.5%与9.7%；国外该并发症发病率平均值为7%左右[15]。

目前临床上认为，糖尿病足溃疡创伤面难以痊愈或愈合慢主要与机体局部生长因子的缺乏有关[16-17]。机体细胞外基质合成明显减少，成纤维细胞功能也大大降低，导致患处微循环功能发生紊乱，机体免疫功能低下，白细胞抗感染能力降低，从而发生疾病。因此，使用生长因子治疗糖尿病足溃疡具有理论上的可行性。然而，大多数生长因子研制方法为基因重组，该方法过程复杂且经济成本高，同时重组生长因子自身具有免疫原性，使得重组生长因子在临床上的应用受到了限制。因此，寻找一种富含生长因子的类似物具有重要的临床意义和应用价值。

为探讨APG治疗合并有LEAD的老年糖尿病足溃疡的有效性与安全性，本研究中，实验组使用自体富血小板凝胶进行治疗，对照组使用常规方法进行治疗，结果显示，治疗后，实验组溃疡面积、红肿范围、溃疡深度小于对照组，实验组局部疼痛评分低于对照组，实验组新生上皮出现时间短于对照组，实验组满意度和治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。且实验组与对照组均未出现明显不良反应。其原因可能是富血小板凝胶是来自于患者自身的富血小板血浆，不会发生感染或排异反应。富血小板血浆能使机体软组织愈合与再生能力得到明显提高，同时包含有类胰岛素生长因子、转移生长因子-β、血小板源性生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子等多种生长因子。一旦富血小板血浆中血小板被激活，上述生长因子将被释放出来，进而发挥各自生物活性作用。其中血小板源性生长因子有利于体内新生血管的形成，并促进间充质细胞的有丝分裂过程。转移生长因子-β有利于间充质细胞的趋化与增殖作用，并促进胶原的快速形成。血管内皮生长因子促进形成新生血管，有利于创面伤口愈合。类胰岛素生长因子有利于I型胶原细胞外基质的形成，加速组织的愈合。表皮生长因子有利于有丝分裂的进行，并加快表皮细胞的增殖与分裂，使创面及时得到修复，并迅速愈合。血小板表面也有利于生长因子与趋化细胞的聚集，具有生物支架的功能。另外，富血小板凝胶中纤维蛋白丰富，为溃疡创面的修复提供所需材料，促进溃疡面愈合，加快其恢复。同时血小板白细胞丰富，防止溃疡面感染的再次发生。

综上所述，APG治疗老年糖尿病足溃疡合并下肢动脉粥样硬化性疾病，能够促进创面愈合，有利于患者疼痛的减轻，疗效确切，安全可靠，患者满意，值得在临床上进一步推广和使用。同时，本研究发现合并LEAD的糖尿病足溃疡使用APG的治疗效果可能与下肢缺血程度相关，具体机制还有待进一步深入探讨。

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