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医学是一门具有特殊性的科学，而临床见习阶段对医学本科生至关重要，是医学生将临床与医学知识结合的必经阶段，也是培养学生兴趣、思维能力等的重要时期。见习教学的目的，是使学生在有限的时间内，能够更多地接触临床实践。带教老师的职责所在是培养学生严谨的临床思维能力以及独立思考能力。传统教学方法（LBL）具有难以规避的不足之处，主要体现在教学过程乏味、师生及医患互动缺乏，因此难以达到理想的教学效果。以案例为基础的学习方法（CBL）是指教师通过授课内容的教学目的及要求，精心选择典型的临床案例，并指导学生展开讨论及分析，做出正确的推断，从而使得学生分析问题、解决问题的能力得到提高[1-2]。CBL教学具有独特的优势，其具有明确的教学目的，教学中通过典型的临床病例，组织学生对病例进行阅读、思考、分析和讨论，达到理论联系实际的效果，并且让学生对基础医学的理论知识和概念有了更进一步的理解和加强，同时培养学生自主分析及解决问题的能力[3]。为取得更好的教学效果，西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科临床见习中，教师采用CBL方法与微信平台相结合的联合教学法，取得了较好的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10～12月在西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科进行见习的临床本科学生100名作为研究对象，按照随机数字表法分为联合教学组和传统教学（LBL）组，每组50名。LBL组中，男19名，女31名；年龄21～23岁，平均（21.32±1.80）岁。联合教学组中，男23名，女27名；年龄21～23岁，平均（21.45±1.76）岁。两组见习生的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组学生分别来自4个不同的班级，在同一星期的不同时间段进行呼吸与危重症医学科见习教学，两组分别由两位带教老师进行带教，带教老师均具有硕士学历，获得高校教师资格证2年，主治医师职称，并具有6年及以上临床及教学工作经验。理论课程学习中，两组的教师业务水平、所使用的教材、教学大纲、教学时数及目的等方面均相同。所有学生及教师均对本研究知情同意，本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 LBL组按照LBL法，教师使用PPT，讲授见习内容相关的基础理论知识，并且进行体格检查培训，随机分为5个小组，由教师带领学生到床旁对患者讲述注意事项，由学生对患者进行病史采集、体格检查，结束后携带患者病历及影像学资料等返回示教室，学生进行病历书写，带教老师带领学生对病例进行分析、总结，并且制订诊治方案，再由教师对当次见习内容进行讲解并归纳总结。

1.2.2 联合教学组联合教学组50名学生，随机分为5个小组，每组10人。采用CBL结合微信平台进行联合教学法，具体步骤如下。

①针对典型病例，提出重点及难点问题。按照呼吸与危重症医学章节见习教学大纲的要求，教师以疾病为单位，选择与见习教学内容关系密切的病例进行准备，所选择的病例应该具有完整的临床资料（包括病史、症状、检查），教师针对所选择病例，提炼出该类疾病的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断及治疗相关的重点及难点问题，在见习的前3 d，教师需要将病例及相关问题，通过微信平台发送给学生。学生可自行查阅专业书籍并利用图书馆、网络资源等自主学习与病例相关的问题，若有必要，教师可及时给予必要的指导。②组织学生进行教学内容的见习。教师讲解病史采集及体格检查方面的注意事项，然后将50名学生随机分为5个小组，带领学生进入病房，由学生对病例进行病史采集及体格检查，教师主要进行适度的引导及观察，除非必要（例如学生有不恰当言语及举动），否则不对学生进行干预。结束后，以小组为单位，在示教室内进行讨论，每组可选派1名组长，进行由组长主持、以组员为中心的讨论，可综合多学科知识或根据已查阅的相关文献资料进行讨论。讨论结束后，各组学生推选一位代表进行发言，其他组员可予以补充，各组同学之间以及组内成员之间可相互借鉴、点评，最后对病例特点进行归纳、总结，提出正确的诊疗方案。讨论时间应该控制在1～2个学时之内。③教师点评学生表现，并总结分析病例。学生讨论结束后，教师可利用多媒体等多种形式，对所选病例进行总结分析，同时可讲解病例的重点、难点内容以及相关的知识点，亦可拓展病例相关知识，点评学生在讨论中的具体表现，培养学生形成系统且规范的呼吸系统疾病相关临床思维。见习课结束后，教师可将课程的重点内容、人文关怀及医患沟通技巧等通过课件及视频的形式上传微信平台，以利于学生学习。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 出科考核出科考核包括：病史询问、体格检查、辅助检查判读、回答问题、书写病历5部分内容。每部分20分，总分100分。

1.3.2 满意度调查采用调查问卷的形式，内容包括以下方面：激发学习兴趣、提高自学能力、提升综合分析能力及信息获取能力、加强临床实践能力、加深课堂理解方面的满意度。采用5分制评分标准，非常赞同为5分，比较赞同为4分，一般为3分，不太赞同为2分，不赞同为1分。以不记名形式进行调查问卷，问卷Cronbach′s α为0.899，课堂填写后直接回收，调查问卷共发放100份，回收100份，问卷有效率100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩的比较

联合教学组在病史询问、体格检查、辅助检查判读、回答问题方面的成绩及总成绩高于LBL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在病历书写方面的成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组学生考核成绩的比较（分，

±s）

pagenumber_ebook=232,pagenumber_book=226

2.2 两组学生满意度的比较

联合教学组在激发学习兴趣、自学能力、信息获取能力、临床实践能力、加深课堂理解方面的满意度及总满意度高于LBL组学生，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组学生在综合分析能力方面的满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组学生满意度的比较（分，

±s）

3 讨论

3.1 微信联合CBL教学法的优势

LBL教学法是我国传统的教学方法，目前被大多数院校采纳，也是绝大多数教师及学生普遍接受和认可的教学方法。教师在课堂上讲述书本中的难点及重点知识，灌输给学生并要求学生被动的掌握，对于医学这种需要分析、归纳、总结的学科来说，LBL教学方法不利于临床医师思维的培养。同时，当前学生接触到众多的多媒体，传统的讲述方法不能激发学生的学习兴趣。医学的不断进展，对于当代临床医师的要求不断提升，他们不仅仅需要掌握医学基本知识，更需要不断的在临床中培养出敏锐的临床思维，以及发现问题及解决问题的能力。为此，在医学教学中我们需要探索新的教学模式。

CBL教学方法以临床病例为基础的一种新型教学方法，现在已发展为一种新的教学模式[4]。CBL教学法是在PBL教学法基础上成立的一种新型教学方法，通过选择典型的模拟实际案例，医师及规培医师依据病例，通过完成自主分析与决策，从而达到学习及掌握更多的专业理论知识[5]。在CBL教学法中，注重的是以医师为主体，倾向于进行启发性的教学活动，对PBL及LBL教学法的不足之处进行了充分的弥补。在实际的教学活动中，能够充分调动医师的学习积极性，提高医师自身的理论知识运用能力[6]。研究发现，对于激发学生的学习兴趣，CBL教学法亦能发挥有效作用，能够提高学生的自学学习能力以及分析、解决问题的能力，培养学生良好的临床思维，提升学生的交流水平，增强医患沟通能力[7-8]。本研究结果显示，CBL法结合微信平台的联合教学法能够增强学生的满意度，体现在激发学习兴趣以及提高学生自主学习能力、信息获取能力，并且加强临床实践能力，同时加深学生对于专业知识的课堂理解等方面；但两组学生在综合分析能力方面的满意度差异无统计学意义（P＞0.05）。

微信平台是现代人生活的重要组成部分，同时，微信亦是交友、聊天、财务支付的重要平台。人们通过微信，可以获取更多的知识以及信息。现代大学生亦非常依赖微信平台，在国内外教学工作中，微信平台也越来越多地被使用到[9]，对医学教育有创新性的辅助作用[10-11]。呼吸与危重症医学科疾病发病率高，且多数患者为老年患者，容易合并心脑血管疾病，病情复杂，学生见习过程中遇到的症状相应比较多，给学生的理解及学习造成压力。特别是呼吸与危重症医学科的见习教学的问诊和体格检查对学生来说是较难的内容，如果学生在见习前没有做到充分的准备，对疾病的认识就只能停留在书本上，难以达到见习的目的。作为一种新的教学手段，微信应用于呼吸与危重症医学科临床教学中，可取得良好的教学效果，教师能够随时通过微信平台向学生传输教学资料，及时和学生进行交流，让整个教学过程打破空间及时间的限制[12]，微信辅助CBL教学法，能够使学生主动学习，培养了学生的自主学习能力[13]，提高了学生的学习成绩[14]。一方面学生可充分利用碎片时间进行学习，提高了学生的学习效率和时间利用率；另一方面，利用图片、动画、视频等使抽象的知识具体化，有利让学生将理论知识与临床实践有机结合，便于学生对操作技能、诊疗规范进行规范化学习。研究发现，在五年制医学生皮肤性病学见习教学中使用微信平台联合CBL教学模式，医学生的皮肤性病学临床见习的教学质量有了很大的提高[15]。本研究亦发现，与传统教学法比较，通过CBL法结合微信平台的联合教学法，能够提高学生在病史询问、体格检查、辅助检查判读、回答问题等方面的临床考核成绩，但两组学生在病历书写成绩上差异无统计学意义。

王进有等[16]比较了基于问题的教学（PBL）法和CBL教学法在泌尿外科理论中的教学效果，结果发现，与接受PBL教学法的学生比较，CBL教学法的学生的出科理论成绩得到显著提升。CBL教学法具有其独特的优势，其能够让学生更有效地利用时间，同时突出了教学重点，增加了学生的学习兴趣。本研究发现，CBL法结合微信平台的联合教学法能够产生激发学生自主学习兴趣及提高其自学能力的效果，并且提升了学生的临床实践能力、信息获取能力，在加深课堂知识的理解上亦具有积极的影响。

3.2 微信联合CBL教学法的不足之处

CBL法联合微信平台亦存在不足之处，因为不受时间以及地点的限制，教师无法实时监督到每个学生在讨论中的具体表现，对于那些传统的LBL法教育出的自主学习能力较差的学生，该教学方式无法达到良好的效果。有的学生喜欢利用手机玩游戏，在应该学习的时候，利用手机去进行与学习无关的事情，导致学习成绩受到影响。学生在使用CBL法联合微信平台进行学习时，如果没有受到专业的培训，学生无法甄别文献的优劣，查阅文献时将会浪费过多的时间；而在进行讨论时，学生可能也会漫无目的的发言，从而浪费了学习时间。因此，需要在本方法采用前对于学生进行文献检索的培训，在进行讨论时，需要教师正确的引导，从而避免查阅无效的文献以及偏离主题的讨论。

由于CBL教学法目前在我国开展较少，学习时所采用的案例质量直接关系到学习效果，教师需要花费更多精力去编写符合临床实际的案例。此外，在微信平台上，教师还要与学生实时在线互动，关注学生的学习情况，从而把握课堂节奏，引导学生高效自主地学习，最后对学习的内容进行归纳、总结，因此，要求教师不断提升自身教学能力以及综合素质。因此，在进行CBL法联合微信平台教学法时，需要对教师进行培训，以充分地发挥CBL法联合微信平台教学法的优势。

目前，CBL法结合微信平台的教学模式在呼吸与危重症医学科见见习中的应用仍处于探索阶段，在某些方面仍然存在其不足之处，因此，需要在教学实践中不断探索和创新，以提高临床教学的质量和效率，使其成为一种更加合理、科学、高效的教学模式。

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