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自我管理行为直接影响腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者透析治疗效果和生活质量[1]。糖尿病为终末期肾脏疾病的独立危险因素之一，使PD患者在接受透析治疗过程中，面临并发症多、生活质量差、退出治疗，甚至增加死亡风险[2]。糖尿病足是糖尿病主要并发症之一，是非外伤截肢发生的主要原因[3]。糖尿病足溃疡的预防重于治疗。糖尿病足高危患者的足部自我管理行为是在糖尿病的自我管理基础上加强其维护足部健康所执行的注意事项[4]。由于行为受到众多因素的影响，疾病本身管理的复杂性、长期性，导致糖尿病患者自我管理行为的现状并不理想[5-6]。接受PD治疗的患者将面临比单纯糖尿病患者更多的疾病负担，需要更多的精力去应对。故本研究旨在探明PD中心糖尿病高危足患者的自我管理行为现状，分析其影响因素，为实施有效的护理干预提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样的方法，经医院医学伦理委员会审核批准，选取2018年11月～2019年11月于广州市某3家三级甲等医院PD中心接受治疗和随访的284例糖尿病足高危患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18岁及以上；②接受规律PD治疗；③按照WHO（1999年）糖尿病诊断标准，确诊为糖尿病[7]；④按照Wagner分类系统标准诊断为0级者[7]；⑤对研究知情同意者。排除标准：①血管通路功能异常；②酮症酸中毒等急性并发症者；③合并有其他严重躯体疾病者；④非糖尿病引起的下肢血管供血障碍；⑤听力及理解力障碍者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表该量表由笔者自行设计，包括：性别、年龄、工作状况、受教育程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费用占家庭总收入比例（以下简称“医疗费用占比”）、居住情况、医保情况、糖尿病诊断分型、透析龄、糖尿病病程、既往接受健康教育情况、并发症发生情况、足部溃疡史等。

1.2.2 糖尿病足部自我管理行为量表（DFSBS）台湾Chin等[8]于2013年研发本量表，包括两个部分，共7个条目。第一部分为对研究对象实施足部自我管理行为的天数调查，第二部分为对研究对象实施足部自我管理行为的频率调查。该量表得分范围为7～35分，得分越高，表明足部自我管理行为越好。量表的Cronbach′s α系数为0.73，重测信度为0.92。

1.2.3 慢病自我效能量表（SES6）该量表由美国Stanford大学慢性疾病教育研究中心研制，共6个条目，症状管理和疾病共性自我管理2个维度。每个条目均采用1～10级评分法，1分表示完全没有信心，10分表示完全有信心。自我效能得分为各条目平均分，分值越高，表明自我效能水平越高。该量表已在国内外广泛使用，具有较好的信度和效度，Cronbach′s α系数为0.91[2]。

1.2.4 社会支持评定量表（SSRS）该量表由肖水源[9]研制，包括3个维度（主观支持、客观支持、支持利用度），共10个条目。被调查者得分越高，则表示其获得社会支持情况越好。该量表被广泛应用，具有良好的信效度。Cronbach′s α系数为0.81，重测信度为0.92。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0软件对数据行统计分析，计数资料采用频数、百分比进行统计描述；计量资料采用均数±标准差（

±s）进行统计描述，满足正态分布的计量资料多个独立样本比较使用单因素方差分析，两组间比较使用采用t检验；不满足正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，两组间比较使用选择Wilcoxon秩和检验，多个独立样本比较则使用Kruskal-Wallis秩和检验；Pearson相关检验分析一般资料、自我效能、社会支持与自我管理行为的关系；以单因素分析差异有统计学意义的项目为自变量，进行多重线性回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的足部自我管理行为

患者足部自我管理行为总得分为（19.14±7.64）分，各条目得分情况见表1。条目得分最高的是条目3“洗脚时，我会自己（或请家人帮忙）清洗脚趾缝”，条目5“足部皮肤干燥的时候，我会自己（或请家人帮忙）擦乳液或凡士林保养皮肤”得分最低。从各条目的频数可以看出，48.6%的患者从不自己（或请家人帮忙）检查脚底；53.5%的患者从不自己（或请家人帮忙）检查脚趾缝；51.4%的患者从不在足部皮肤干燥的时候自己（或请家人帮忙）擦乳液或凡士林保养皮肤。

表1 患者足部自我管理行为得分情况（n=284）

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2.2 患者足部自我管理行为的单因素分析

单因素分析结果显示，不同居住地、医疗费用占比、PD龄、糖尿病病程、糖尿病健康教育、糖尿病足健康教育患者的足部自我管理行为得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 患者足部自我管理行为的单因素分析（分，n=284）

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2.3 患者足部自我管理与自我效能、社会支持的相关性分析

患者足部自我管理行为得分与自我效能得分、社会支持总分、社会支持中客观支持及主观支持维度均呈正相关（P＜0.01），与社会支持中支持利用度无相关性（P＞0.05）（表3）。

表3 患者足部自我管理行为与自我效能、社会支持的相关性（n=284）

2.4 患者足部自我管理行为的多重线性回归分析

以足部自我管理行为总分作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入回归方程，进行多重线性回归分析，结果显示，糖尿病自我效能、糖尿病足健康教育、糖尿病健康教育、医疗费用占比（＞50%）、PD龄进入了回归方程，是自我管理行为的相关影响因素（P＜0.05）。矫正R2为27.0%，自变量联合解释糖尿病自我管理行为的变异度为27.0%（表4）。

表4 患者足部自我管理行为的多重线性回归分析

a：以医疗费用占比＜30%为参照

3 讨论

3.1 患者足部自我管理行为现状

糖尿病足部自我管理行为指糖尿病患者为预防足部疾患而采取的一系列的自我管理行为[10]。研究指出，糖尿病足的预防重于治疗，最大程度地预防糖尿病足的有效措施之一则是提高患者足部自我管理能力[11-12]。本研究结果显示，透析中心的糖尿病高危足患者足部自我管理总得分为（19.14±7.64）分，低于非透析患者足部自我管理得分[13-15]，整体执行情况不理想。国内研究表明，透析患者自我管理能力普遍处于中低水平，总体情况欠佳[16]。本研究中，PD龄＞1年患者的足部自我管理水平优于PD龄≤1年的患者（P＜0.01）。患者精力有限，PD治疗需要患者居家自行操作，掌握更多的相关知识，患者承受更大的精神压力和经济压力，这可能是PD中心糖尿病高危组患者足部自我管理水平不理想，差于非PD糖尿病高危足患者足部自我管理水平的原因，PD龄长的患者足部自我管理水平优于PD龄短的患者，也验证了以上分析。

3.2 患者足部自我管理行为的影响因素分析

3.2.1 自我效能自我效能指个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果能力的自信心[16]。自我效能决定了人们做出行为改变的努力程度，并且面对困难和障碍时的坚持程度[17]。研究显示自我效能水平是行为实施与变化的较强的预测因子[18]。Perrin等[19]相关性研究显示，足部护理行为与自我效能之间存在正相关关系（r=0.2，P＜0.05）。本研究结果显示，自我效能是影响患者足部自我管理能力的因素之一，且与自我管理行为得分呈正相关（P＜0.01），与以上研究结果相似。本研究中，患者自我效能评分为（6.17±1.13）分，总体处于低自我效能水平，这与其他相关研究[16]中透析患者自我效能水平相似。而国内学者研究显示，糖尿病高危足患者自我效能水平总体情况处于较好水平[17]。因此，医护人员应该探索有效的方式促进患者自我效能的提高，进而提高患者的自我管理水平及自我护理能力。

3.2.2 糖尿病足健康教育足够疾病相关知识是慢性病患者成功实施自我管理行为的关键。自我管理包括问题解决、决策制定、资源寻求和利用、与照顾者形成伙伴关系、行为实施、自我修正六项技能，足够和恰当的知识是患者决策制定的基础。众多研究证实，恰当的健康教育可以改善糖尿病患者自我管理行为的执行情况[20-21]，美国糖尿病协会（ADA）、国际糖尿病联盟（IDF）等糖尿病权威组织也把健康教育推荐为糖尿病防治的关键措施[22]。此外，本研究中单因素分析发现，糖尿病病程越长，患者自我管理水平越高（P＜0.01），这可能与本研究所采集的样本均为于广州三甲医院治疗的患者，均配备糖尿病健康教育专科护士，设立健康教育及健康随访中心有关，整体上接受糖尿病相关疾病知识相对较多，随着病长延长，相应接受糖尿病健康教育次数也增多。因此从理论上讲，知识可以影响患者的自我管理。

3.2.3 医疗费用占比经济状况影响糖尿病患者的自我管理行为在很多研究[4，15，19]中已经得到证实。经济状况越好的患者其自我管理行为越好。本研究中，医疗费用占家庭收入比例越低，患者足部自我管理能力越高（P＜0.01）；医疗费用占比也为足部自我管理的影响因素（P＜0.05）。分析原因：①家庭人均收入越高的患者，有更多、更好的条件利用医疗资源；②医疗费用占家庭收入比例越低，家庭承受的经济负担越小；③疾病引起的经济负担越小，患者的精神压力也会相对减少，会有更多的精力关注自身健康，从而在自我管理行为上表现更好。

3.2.4 PD龄本研究中接受PD治疗＞1年的患者自我管理水平优于接受治疗≤1年的患者（P＜0.01），提示早期PD患者足部自我管理行为方面执行较差。可能的原因为：①接受透析治疗时间越长，患者通过自我学习、医护人员健康教育或者病友间经验交流对疾病相关知识了解的越多，对疾病的正向感知水平越高，故而自我效能会越好，从而影响了其自我管理行为[10]。②PD患者在治疗初期更趋向于采取回避的应对方式，暂时的回避可能帮助患者缓解负面情绪，但可能影响患者的自我管理执行能力，出现暂时的自我管理能力下降[23-25]。过渡期结束，患者采取积极的应对方式，自我效能增加，自我管理能力提高。

4 小结

本研究还存在一定不足，如本研究属于横断面研究，对PD患者足部自我管理行为的纵向变化缺乏跟踪，需要进一步研究探讨自我效能如何影响行为的机制；本研究在广州市某3家三级甲等医院的腹透中心开展，结果显示研究对象的足部自我管理执行方面并不理想，需要进一步明确其影响因素，动态观察其自我管理行为的变化，进一步评价影响自我管理行为的因素。

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