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子宫内膜异位症（EMs）是常见的妇科疾病，生育期妇女为高发人群，其中76%年龄处于25～45岁，是一种激素依赖性疾病。近年来发病率呈明显上升趋势，与剖宫产率增高、人工流产与宫腹腔镜操作增多有关，在慢性盆腔痛及痛经患者中的发病率为20%～90%[1]。EMs病灶绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，也可侵犯全身任何部位。根据病变部位的不同，EMs可分为腹膜型、卵巢型和深部浸润型，其中，卵巢型子宫内膜异位症（OEMs）最常见。EMs在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上却具有种植、侵袭、远处转移等类似恶性肿瘤的特点。临床上，对于年轻、有生育要求的OEMs患者，多行腹腔镜保守性手术治疗，术后辅助药物治疗。有研究报道，腹腔镜手术后联合药物治疗，有利于加速EMs患者症状缓解，改善预后[2]。2018年《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》明确指出，EMs保守性手术后难以根治、容易复发，需要长期管理[3]。孕三烯酮是治疗EMs的常用药物，可改善临床症状，降低术后复发率，但长期使用副作用较大[4]。中医治疗擅长辨证论治，从整体入手，因人施治，减少副作用，中西医联合治疗取得更好疗效。本研究采用理气活血方联合孕三烯酮治疗OEMs腹腔镜保守性手术后患者，探讨其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2019年6月在广州市中西医结合医院行OEMs腹腔镜保守性手术的68例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组各34例。对照组中，年龄21～40岁，平均（30.68±4.27）岁；病程1～5年，平均（3.15±0.41）年；卵巢囊肿最大直径4.5～9.3 cm，平均（6.32±1.19）cm；单侧卵巢囊肿24例，双侧卵巢囊肿10例；美国生育协会修正EMT（AFS-r）分期[5]：Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期16例，Ⅳ期5例。观察组中，年龄20～41岁，平均（31.79±4.58）岁；病程1～6年，平均（3.69±0.68）年；卵巢囊肿最大直径5.0～10.0cm，平均（6.78±1.25）cm；单侧卵巢囊肿19例，双侧卵巢囊肿15例；AFS-r分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期7例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准

西医诊断标准参考《妇产科学》[1]制定：①有进行性加重的继发性痛经、慢性盆腔痛或不孕；②妇检可扪及盆腔包块或触痛性结节；③血清癌抗原125（CA125）水平可能升高；④B超提示盆腔囊肿呈圆形或椭圆形，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮状光点；⑤经腹腔镜检查确诊为OEMs。

中医诊断标准参考《中医妇科学》[6]中气滞血瘀证制定：①经行下腹坠胀剧痛，拒按，甚或前后阴坠胀欲便；②经血或多或少，经色暗夹血块；③盆腔有结节、包块；④胸闷乳胀，口干便结；⑤舌紫黯或有瘀斑，脉弦或涩。

纳入标准：①腹腔镜手术病理确诊为OEMs，中医辨证属气滞血瘀证；②患者有性生活史，年龄20～42岁；③患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①肝肾功能不全或合并恶性肿瘤、心脑血管、血液系统等疾病者；②合并精神病或代谢性疾病者；③近3月服用激素类药物者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤对本次研究所用药物过敏者。

1.3 方法

对照组患者服用孕三烯酮胶囊（华润紫竹药业有限公司；国药准字H 19980020；生产批号170505），2.5 mg/次，2次/周，术后月经来潮第1 d开始服用第1次，隔3 d后再服用1次，每周在相同时间服用，治疗3个月。

观察组患者在对照组治疗的基础上加服理气活血方，药物组成如下：桃仁10 g、五灵脂10 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、乌药10 g、延胡索5 g、柴胡10 g、香附10 g、枳壳10 g、牛膝15 g、鸡血藤15 g、甘草5 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚两次餐后温服，治疗3个月。

1.4 观察指标

①比较两组患者治疗前后痛经持续时间、视觉模拟量表（VAS）评分[7]。疼痛程度：采用VAS评分，让患者将经期最疼痛的感觉标记在一条长为10 cm的直线上，分值0～10分，分值越高表示越疼痛。②比较两组患者治疗前后血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH），血清CA125水平及抗子宫内膜抗体（EMAb）阳性率。于月经第2～5天抽取空腹静脉血检测血清E2、FSH、CA125和EMAb水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后痛经持续时间的比较

治疗前，两组患者痛经持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者痛经持续时间均短于治疗前，且观察组患者痛经持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后痛经持续时间的比较（d，

±s）

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2.2 两组患者治疗前后VAS评分的比较

治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者VAS评分均低于治疗前，且观察组患者VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后VAS评分的比较（分，

±s）

2.3 两组患者治疗前后血清E2、FSH和CA125水平的比较

治疗前，两组患者血清E2、FSH和CA125水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血清E2、FSH和CA125水平均低于治疗前，且观察组患者血清E2、FSH和CA125水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后血清E2、FSH和CA125水平比较（

±s）

2.4 两组患者治疗前后血清EMAb阳性率的比较

治疗前，两组患者血清EMAb阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血清EMAb阳性率低于治疗前，且观察组患者血清EMAb阳性率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后血清EMAb阳性率的比较[n（%）]

3 讨论

OEMs好发于生育期妇女，因而保守性手术为最常用的手术方式，该手术方式保留患者的生育功能，尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿及分离盆腔粘连。由于病变的复杂性和手术操作自身的局限性，保守性手术往往不能彻底清除病灶，术后复发率较高，故手术后应辅助药物治疗并长期管理[8]。一项回顾性研究显示[9]，196例OEMs患者中术前合并痛经、慢性盆腔痛的比例最高，行保守性手术治疗能够有效缓解临床症状，术后辅助药物治疗能降低疾病复发率。由于EMs是激素依赖性疾病，在妊娠、绝经或使用性激素抑制卵巢功能时，异位内膜病灶可逐渐萎缩吸收。术后药物治疗的目的是抑制残存病灶的活性，使未彻底清除的异位内膜组织萎缩和坏死。孕三烯酮是一种19-去甲睾酮甾体类药物，具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应，可调节垂体和卵巢的内分泌功能，使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，是治疗EMs的常用药物。但有研究显示[10]，长期服用孕三烯酮可出现痤疮、肝功损害、阴道出血等副作用，单纯使用孕三烯酮不如孕三烯酮联合中药治疗的效果好。

古代中医文献中没有“EMs”的病名记载，但在“痛经”“月经不调”“癥瘕”“不孕症”等病症中有类似症状的描述。中医学认为，EMs是异位的内膜有周期性出血，蓄积于局部，并引起周围组织纤维化，此为“离经之血”，称蓄血或瘀血。EMs多发于育龄期妇女，因其常面临工作、家庭、生育等诸多方面的压力，容易产生不良情绪，出现肝气郁结。血为气之母，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。瘀血阻滞冲任、胞宫胞络，经行不畅，“不通则痛”发为痛经；瘀阻冲任，新血不得归经，可致经血非时而下；瘀阻胞脉胞络，两精不能结合成孕，发为不孕；血瘀日久，则积结成癥瘕包块。妇人本有肝气郁结，气机不畅，加上疾病的困扰，加重了气滞，气愈滞则血更瘀，血愈瘀则更不利于气机运行。如此循环，导致EMT缠绵难愈，难以根治。因此，治疗气滞血瘀型EMT，应以理气疏肝、活血化瘀为法。理气活血方由膈下逐瘀汤加减化裁而成，膈下逐瘀汤出自《医林改错》，为治疗气滞血瘀证的名方。方中桃仁、五灵脂破血逐瘀，以消积块；当归养血活血，与逐瘀药同用，使瘀血祛而不伤阴血；川芎既能活血，又能行气，增强逐瘀之力；赤芍、丹皮清热凉血，活血化瘀；柴胡、香附、枳壳疏肝解郁，行气止痛；乌药、延胡索行气活血，调经止痛；牛膝活血通经，引瘀血下行，为引经药；鸡血藤活血补血，舒筋活络；甘草调和诸药。全方以行气和活血逐瘀药为主，行气与祛瘀并用，使气帅血行，更好发挥活血祛瘀、消癥散结之力。本研究结果显示，理气活血方联合孕三烯酮治疗OEMs腹腔镜保守性手术后患者，能够缩短痛经时间，降低VAS评分，降低血清E2、FSH水平，优于单纯服用孕三烯酮胶囊，差异有统计学意义（P＜0.05）。

CA125是一种表面抗原，来源于体腔上皮细胞，主要存在于子宫内膜、卵巢、输卵管和腹膜。EMs患者体腔上皮细胞受到病理因素刺激导致血清中CA125水平升高[11]。EMs患者血清CA125水平明显高于健康人，且EMs分期越高的患者，CA125水平越高[12-13]。有研究显示[14-15]，腹腔镜手术治疗或手术联合药物治疗后患者血清CA125水平均低于治疗前，CA125可做为EMs手术或药物治疗后疗效判断的重要指标。EMAb是以子宫内膜为靶抗原的自身抗体，能引起一系列免疫病理反应。EMs患者血清EMAb水平明显高于健康人，且随EMs分期加重呈增加趋势,在EMs病情评估中具有一定临床价值[16]。药物治疗后EMs患者EMAb水平明显低于治疗前[17-18]。本研究结果显示，理气活血方联合孕三烯酮治疗OEMs腹腔镜保守性手术后患者，能够降低血清CA125水平和EMAb阳性率，优于单纯服用孕三烯酮胶囊，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，理气活血方能够明显提高孕三烯酮治疗OEMs腹腔镜保守性手术后的临床效果，缩短痛经时间，降低VAS评分，其机制可能与降低血清E2、FSH、CA125水平和EMAb阳性率有关。

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