髌骨骨折属于骨科常见损伤，是以髌骨疼痛、肿胀，膝关节无法伸直，伴随膝部擦伤及皮下瘀斑为主要表现的一种骨折。手术是该疾病主要治疗手段，能够最大程度恢复关节面平滑，避免创伤小关节炎的发生，既往多采取硬膜外麻醉下进行手术，椎管内实施麻醉对患者生命体征影响较大[1-2]。而随着超声技术的发展，超声下股神经-股外侧皮神经阻滞被大力推广，具有对机体循环影响小、恢复快、疗效确切等优势，在临床各类疾病应用中得到认可[3]。基于此，本研究旨在探讨超声引导下股神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞用于老年患者髌骨骨折手术的临床效果。现报道如下。

选取2018年10月～2020年3月广信区人民医院收治的100 例老年髌骨骨折患者作为研究对象，按照随机数表法分为腰硬联合麻醉组（L 组）和超声引导下股神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞组（N 组），每组各50 例。L 组中，男31 例，女19 例；年龄61～81岁，平均（71.04±3.27）岁；ASA 分级：Ⅰ级10 例，Ⅱ级27例，Ⅲ级13 例。N 组中，男33 例，女17 例；年龄66～81岁，平均（71.10±3.31）岁；ASA 分级：Ⅰ级9 例，Ⅱ级27 例，Ⅲ级14 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过广信区人民医院医学伦理委员会审核。纳入标准：①符合髌骨骨折相关疾病标准[4]，经X 线及CT 检查确诊为髌骨骨折；②家属及本人知情且签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍者；②非首次手术者；③穿刺处发生感染者；④手术禁忌者；⑤精神疾病者。

1.2.1 N 组 行超声引导下股神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞麻醉：患者取仰卧位，患肢外旋15℃，将探头放于腹股沟1～2 cm 处，经超声仪（美国GE Venve 40）对股神经进行定位并标记；探头：6～13 MHz，确定进针点，于超声引导下经进针点垂直进针，直至膝和小腿内侧的沿骨神经区域感受异感，然后回抽无血后将0.5% 10 mL 罗哌卡因（石家庄四药有限公司，规格：10 mL∶100 mg，生产批号：20180931）分别注入在股神经上、下表面，移动超声探头，至缝匠肌前外侧和阔筋膜深面示股外侧皮神经，于平面内穿刺并注入0.5%3 mL 罗哌卡因；20 min 后对膝部麻醉进行测试后开始手术；术毕连接镇痛泵。

1.2.2 L 组 采用行腰硬联合麻醉：选穿刺点于L3～L4之间，硬膜外穿刺成功后，将25G 腰穿针插入硬膜外穿刺针针内，刺破蛛网膜，随后退出针芯，可见脑脊液流出；随后注入0.5%布比卡因（安徽长江药业有限公司，规格：5 mL∶25 mg，生产批号：20180819）10 mg 进行麻醉，退出腰穿针，置入硬膜外导管，5 min 后未发生阻滞平面过高征象后开始手术；根据术中需要，可经硬膜外导管注入局麻药物维持麻醉。

①对比两组入室时（T0）、麻醉结束平卧位时（T1）、手术开始时（T2）、手术结束时（T3）的心率（HR）、舒张压（DBP）及收缩压（SBP）。②并发症：记录两组术后出现尿滞留、认知功能障碍（POCD）[5]及术后谵妄（POD）[6]并发症情况；POCD：应用蒙特利尔认知评估量表(MOCA)评估患者POCD 发生情况，量表包含执行能力、注意力、语言、记忆等七个方面进行评估，教育年限≤12年，总分加1 分，共30 分，＜10 分为重度认知障碍；10～17 分为中度认知障碍；18～26 分为轻度认知障碍；26 分及以上则表示无认知功能障碍。POD：根据患者病史及临床检查，患者突然出现意识状态波动或改变、意识清晰度降低、思维紊乱及注意力无法集中则判定为POD。

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验，组间多个时点单个指标比较采用一般线性重复度量方差分析检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

T0 时，两组DBP、SBP、HR 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组T1、T2、T3 时DBP、SBP 均较T0 时降低，但N 组T1、T2、T3 时点DBP、SBP 高于L 组，组间、时点、组间与时点交互对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组T1、T2 时HR 与T0 时对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组T3 时点HR 低于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组组间、组间与时点交互对比，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者麻醉不同时血流动力学指标的比较（±s）

 

与同组T0 对比，aP＜0.05；与L 组对比，bP＜0.05

N 组并发症总发生率低于L 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

髌骨是人体中最大的籽骨，可使股四头肌力量提高约30%，在伸直膝关节活动中，髌骨的作用尤为重要，一旦受损，或骨折后处理不当，将会直接影响膝关节活动，更甚者导致终生残疾，故临床对于髌骨骨折治疗十分重视[7]。手术是髌骨骨折手首选治疗手段，可最大限度恢复关节面平整。目前临床手术治疗髌骨骨折时多采用硬膜外麻醉，但因老年患者椎管间隙较为狭窄，易使局麻药物更易向头侧扩散。加之老年患者对局麻药敏感性增强，易出现生命体征不稳定，进而诱发心脑血管不良事件的发生[8-10]。

本研究结果显示，两组T1、T2、T3 时DBP、SBP 均较T0 时降低，但N 组T1、T2、T3 时点DBP、SBP 高于L组；两组T1、T2、T3 时HR 均较T0 降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间、组间与时点交互对比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示本研究中两种麻醉均能抑制机体血压波动，但超声引导下股神经+股外侧皮神经阻滞血压波动更小，对机体循环正常运转影响较小，有助于保持生命体征平稳，减少术后镇痛次数，疗效更为确切。分析其原因在于，超声在手术中区域麻醉发挥重要作用，不仅能够对神经和周围组织实施监测，还可显示局麻药和穿刺针，可实时监测麻醉药物扩散及穿刺针路径，于超声引导下精准找到穿刺位置，提高穿刺成功率的同时使药物注射准确性得到保障，有助于减少血管及神经损伤，提高神经阻滞效果，进而使用少量麻醉药物即可浸润神经起效，在减少麻醉药物用量的同时保障了镇痛效果。股神经属于混合神经，股神经阻滞时不会产生全身性低血压，且不会影响下肢血流[11-13]。且相关文献显示，股神经阻滞对血流动力学影响较小，不会造成因血流动力学波动较大而引发不良后果[14]。同时，超声引导下股神经+股外侧皮神经阻滞穿刺时，操作简单，患者无需特殊体位，可降低对患者的疼痛刺激，使术后患者舒适度得以提高。加之股神经阻滞能够扩张一侧血管，可使该侧血液循环得到改善，有助于降低血栓发生风险，利于术后快速恢复[15-16]。本研究结果还显示，N 组并发症总发生率低于L 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声引导下股神经+股外侧皮神经阻滞可有效降低并发症的发生，安全性较高。分析其原因在于，超声引导下股神经+股外侧皮神经阻滞范围相对局限，可有效减少对患者机体循环的干扰，故术中对血压影响较小，生命体征相对平稳，可保障患者围术期安全，继而降低并发症发生风险。

综上所述，老年髌骨骨折手术采取超声引导下股神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞，能够有效控制血流动力学指标，保持生命体征平稳，增强镇痛效果，且安全性高。

[1]陈晓斌，张建政，刘智，等.髌骨骨折的治疗进展[J].中国骨伤，2018，31（10）：885-888.

[2]王涛.空心拉力螺钉内固定治疗髌骨骨折患者的短期随访研究[J].现代诊断与治疗，2019，30（13）：2250-2251.

[3]宁贤友，张浩宇，郭文，等.超声引导下神经阻滞用于老年下肢骨折患者麻醉效果观察[J].西南国防医药，2019，29（2）：119-121.

[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4 版.北京：人民军医出版社，2005：1121-1123.

[5]张立秀，刘雪琴.蒙特利尔认知评估量表中文版的信效度研究[J].护理研究，2007，21（31）：2906-2907.

[6]杨娜瑜，姜丽华.老年患者术后谵妄的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：1039-1040.

[7]焦健，刘开全，刘学锋，等.空心螺钉张力带内固定与克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折的效果比较[J].中国综合临床，2020，36（4）：337-342.

[8]濮健峰，王梅芳，徐媛，等.超声引导股神经阻滞复合丙泊酚靶控输注在髌骨骨折手术患者中的临床应用[J].江苏大学学报（医学版），2020，30（2）：177-180.

[9]王春峰，施凌燕，周卫东.超声引导下股神经阻滞用于髌骨骨折切开复位内固定术后镇痛的效果[J].临床骨科杂志，2020，23（1）：82-85.

[10]翟建春，石安斌，张良金，等.MRI 检查对髌股关节炎软骨损伤的诊断价值[J].中国当代医药，2018，25（12）：21-24.

[11]黄文新，叶春芳，冯杜浒，等.超声引导股神经-股外侧皮神经阻滞联合喉罩全麻在股骨干骨折手术的应用效果[J].安徽医学，2019，40（2）：141-144.

[12]王远彬，刘盼盼，雷湘宁，等.超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞在老年股骨颈骨折病人手术中的应用[J].实用老年医学，2017，31（11）：1057-1060.

[13]施凌燕，周卫东，王韦玮，等.超声下股神经-股外侧皮神经联合阻滞麻醉在髌骨骨折手术中的应用价值研究[J].川北医学院学报，2017，32（6）：890-892.

[14]张宇，于天雷，杨波，等.超声引导下连续股神经阻滞对老年膝关节置换术后血流动力学及血液流变学的影响[J].临床超声医学杂志，2020，22（2）：142-145.

[15]刘松华，方懿，曹理言.右美托咪定联合超声引导股神经与股外侧皮神经阻滞在髌骨骨折内固定取出术中的应用[J].中国现代医学杂志，2020，30（1）：77-81.

[16]徐小班，丁海雷.超声引导连续股神经阻滞用于老年髋关节置换术后镇痛的临床观察[J].临床和实验医学杂志，2017，16（19）：1965-1967.

Clinical effect of ultrasound-guided femoral nerve block combined with lateral femoral cutaneous nerve block for patella fracture surgery in elderly patients

DENG Bi-sheng GUI Fu-xin JIANG Long-hua QIN Kai WANG Ya
Department of Anesthesiology,Guangxin District People′s Hospital,Jiangxi Province,Shangrao 334100,China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of ultrasound-guided femoral nerve block combined with lateral femoral cutaneous nerve block for patella fracture surgery in elderly patients.Methods A total of 100 elderly patients with patella fractures who were admitted to Guangxin District People′s Hospital from October 2018 to March 2020 were selected as the research objects.According to the random number table method,they were divided into combined spinal-epidural anesthesia group(L group)and combined ultrasound-guided femoral nerve block Lateral femoral cutaneous nerve block group(N group),with 50 cases in each group.The hemodynamic indexes(diastolic blood pressure [DBP],systolic blood pressure [SBP],heart rate [HR])in the two groups at the time of anesthesia entry(T0),at the end of anesthesia(T1),at the beginning of surgery(T2)and at the end of surgery(T3)were compared.The total incidence of postoperative complications in the two groups was compared.Results The DBP and SBP at T1,T2 and T3 of the two groups were lower than those at T0,but the DBP and SBP at T1,T2,and T3 of the N group were higher than those of the L group,the difference in the interaction ratio between groups,time points,and between groups and time points was statistically significant(P＜0.05).At T1,T2 and T3,HR in both groups was lower than that in T0,and the difference at different time points was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference between groups,between groups and time point(P＞0.05).The total incidence of complications in group N was lower than that in group L,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The use of ultrasound-guided femoral nerve block combined with lateral femoral cutaneous nerve block in elderly patella fracture surgery can effectively control hemodynamics,keep vital signs relatively stable,enhance the analgesic effect and have high safety.

[Key words]Patella fracture;Femoral Nerve block;Ultrasound guidance;Nerve block;Complications

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划（20204827）

[作者简介]邓笔生（1977-），男，江西南昌人，本科，副主任医师

（收稿日期：2021-01-19）