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老年糖尿病是指年龄≥60 岁[世界卫生组织（WHO）界定年龄≥65 岁]，包括60 岁以前诊断和60 岁以后诊断的糖尿病患者，具有患病率高、异质性大、起病隐匿、危害大等特点[1]。随着我国人口平均寿命的延长，老年糖尿病的患病率呈逐年上升的趋势。调查显示，老年糖尿病患病率在20%以上，其中61～70 岁的老年人群占最大比例，为36.92%[2]。由于老年糖尿病患者病程长、主观上不重视、生活方式、家庭经济条件、对糖尿病相关知识不了解等因素的影响，导致其血糖达标率低，从而使老年糖尿病患者更易并发各种并发症，如心脑血管、肾脏、视网膜等病变，不仅增加家庭和社会的负担，还严重影响患者的生活质量[2]，所以对老年糖尿病患者进行科学合理的养老管理显得尤为重要。由于互联网运用便利，时效性强，在医疗行业得到了广泛应用，在医患交流和患者管理上也体现了它的巨大优势。本研究选取萍乡市花园社区和江湾社区的100 例糖尿病患者作为研究对象，采用“互联网+”技术优化医养护的管理模式对老年糖尿病患者进行养老管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月～2019年8月萍乡市花园社区和江湾社区的100 例糖尿病患者作为研究对象。管理6 个月后完成随访患者共100 例，观察组和对照组均无失访病例。按照奇偶数分组法将其分为对照组和观察组，每组各50 例。观察组中，男30 例，女20 例；平均年龄（65.58±3.34）岁；平均病程（9.50±1.98）年。对照组中，男28 例，女22 例；平均年龄（64.47±2.84）岁；平均病程（10.03±2.23）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（χ2组间性别比较值=0.058，t 组间年龄比较值=0.921，t 组间病程比较值=0.400；P>0.05），具有可比性。本研究经萍乡市人民医院医学伦理委员会审核及同意，所纳入的研究对象均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者均符合WHO 的2 型糖尿病患者诊断标准[3]；②患者确诊为2 型糖尿病的时间≥2年；③患者年龄≥60～≤80 岁。

排除标准：①有严重肝肾、肿瘤等疾病的患者；②有认知和沟通障碍的患者；③生活不能自理者；④伴有精神异常者；⑤有严重糖尿病并发症者。

1.3 方法

观察组和对照组患者均于2019年5月入组，2019年8月完成数据收集。

1.3.1 对照组管理模式对照组给予常规医养护一体化服务，具体措施如下：①明确管理模式目的通过采用管理性照护方法，加强饮食、运动对血糖控制重要性的意识，加强患者监测血糖主动性，有效提高患者对糖尿病的管理水平。②成立管理小组：管理小组成员由1 名社区全科医生、2 名社区护士、1 名内分泌专科医生、1 名营养师、1 名康复师、2 名糖尿病专科护士组成，该小组成员均具有较强的沟通能力和丰富的临床经验，且均通过培训考核。③实施内容：a.社区护士为老年糖尿病患者建立健康档案，掌握糖尿病患者的健康状况的变化；每周2 次给老年糖尿病患者监测血糖，血糖监测的频率为每周两次，监测空腹及早餐后的血糖，了解其血糖的情况，在电子档案中做好记录。社区全科医师定期开展随访指导治疗，评估患者用药情况，开展健康危险因素个体化的干预活动；b.营养师1 个月1 次的大讲堂教育，时间为1 h，鼓励患者提问，明确饮食的重要性；给有需要的患者制定个性化的食谱。c.糖尿病专科护士半个月1 次的小组教育，解答患者的疑惑，重点是指导正确的胰岛素注射，通过反示教确认患者胰岛素注射的规范性，强调血糖监测的重要性，提高遵医行为。d.康复师1 个月1 次的小组式的运动指导，指导老年糖尿病患者如何进行运动及运动的注意事项，尤其对于老年糖尿病患者在运动的选择和时间的分配的注意事项。e.管理小组成员每个月1 次对患者进行身体及心理的评估，建立良好的医患关系、建立信任，加强对有负性情绪患者进行沟通，并进行心理干预，取得配合，提高患者自我管理能力。f.在必要时给予医疗援助，指导并协助患者完成医疗、护理、康复等活动。g.有病情变化时，提供转诊预约服务。

1.3.2 观察组管理模式观察组除了给予常规医养护管理模式（措施同上）外，还予以“互联网+”技术优化医养护模式，具体措施如下：a.萍乡市人民医院于2012年实现全院血糖管理，并逐渐优化，把基站设立在社区，这样糖尿病患者在社区监测的血糖通过无线数据的传输到我院的血糖管理平台。管理小组成员经培训均知晓血糖平台的操作流程；b.社区护士将患者测得的血糖值上传到管理平台；c.糖尿病专科护士作为数据管理员，根据传输的数据进行分层管理。将空腹血糖（FPG）4.4～7.0 mmol/L，早餐后2 h 血糖（2 h PG）4.4～10.0 mmol/L 设为达标血糖；当血糖3.9～4.4 mmol/L或10.0～16.7 mmol/L 即进行黄灯预警，告知社区的医护人员，嘱其为患者加强监测的频率；加强患者的饮食及运动宣教，必要时社区医生对患者予以药物调整，加强家属对患者的照顾及支持；血糖≤3.9 mmol/L或≥16.7 mmol/L，即进行红灯预警，立即启动远程急会诊流程，与社区的医护人员联系，立即处理，并根据患者的情况与社区的医生一起重新制定患者的治疗方案，必要时转诊住院治疗；d.有需要时针对相关的因素由综合医院小组成员下到社区进行一对一的指导。FPG 为4.4～7 mmol/L、2 h PG 为4.4～10 mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）为＜7%为达标。

1.4 观察指标及评价标准

统计比较两组患者干预前及干预3、6 个月后的FPG、2 h PG、HbA1c 值，生化指标观察时间窗为±3 d，即原测时间的前、后3 d 所测得数据均有效。统计比较两组患者的低血糖发生率。评估比较两组患者干预6 个月后的自我管理行为改善情况，用自我管理行为量表（SDSCA）进行测评[4]，包括饮食管理、运动管理、血糖监测、足部护理、遵医嘱用药5 个维度，每个维度分值为7 分，分值高低与自我管理水平呈正比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间的比较采用独立样本t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后FPG、2 h PG、HbA1c 水平以及低血糖发生率的比较

两组患者干预前的FPG、2 h PG、HbA1c 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者干预3 个月后的FPG、2 h PG、HbA1c 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者干预6 个月后的FPG、2 h PG、HbA1c 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者干预3、6 个月的FPG、2 h PG、HbA1c 均低于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后FPG、2 h PG、HbA1c 水平以及低血糖发生率的比较（

±s）

与本组干预前比较，#P＜0.05

2.2 两组患者干预后自我管理行为评分的比较

观察组患者干预6 个月后的饮食合理、适当运动、血糖监测、足部护理、遵医嘱服药等自我管理行为评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者干预后自我管理行为评分的比较（分，

±s）

3 讨论

随着人口老龄化程度的不断加深以及人们生活方式的改变，糖尿病已成为肿瘤、心血管疾病之后的第三大非传染性疾病。糖尿病是由多种原因引起的慢性疾病，与不良的生活方式息息相关[5]。老年糖尿病患者的身体机能退化，又缺乏对糖尿病的疾病认识，自我管理能力不强，极易出现各种并发症，因此，积极的对老年糖尿病患者进行规范的健康管理是非常必要的，对控制病情、减少并发症有着十分重要的意义。

关于糖尿病管理，国内外很多学者进行了研究，如制定个性化的饮食、运动方案及健康教育、社区宣教、社区监测活动、利用移动信息技术进行管理等，虽然对患者的血糖管理有一定帮助，但血糖达标情况还不十分理想[6-10]。陈国伶等[11]研究认为，对2 型糖尿病患者实施医养护一体化签约服务管理，可有效改善患者的运动和服药依从性，控制HbA1c 水平，管理后的HbA1c 达标率明显提高，且高于对照组，与相关研究结果[12-14]一致。有研究发现，“互联网+”的远程医疗不仅可促进糖尿病患者参与疾病的管理，还可促进团队成员之间的互动交流，制订新的糖尿病治疗方案，改善疾病的控制情况[15-20]。

本研究集“互联网+”技术的优势和医养护一体化的管理模式于一体，共同参与到老年糖尿病患者的管理中，使得综合医院与社区联动，集社区全科医生、社区护士、糖尿病专科医生、专科护士、营养师、心理咨询师、运动康复师于一体，共同参与到社区老年糖尿病患者的综合管理中。利用“互联网+”技术，来监测、干预、规范患者的行为，血糖不受区域的限制上传到血糖管理平台，让管理团队能及时做出干预。本研究结果显示，6 个月后完成随访100 例，无失访病例，观察组患者干预3 个月后FPG、2 h PG、HbA1c 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者干预6 个月后FPG、2 h PG、HbA1c 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）观察组患者干预6 个月后的饮食合理、适当运动、血糖监测、足部护理、遵医嘱服药等自我管理行为评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示实施“互联网+”技术优化医养护模式，可有效改善老年糖尿病患者的血糖水平和自我管理行为，值得临床应用。

“互联网+”技术优化医养护模式的开展对老年糖尿病患者而言可以使其获得一个同质化的延续性护理，对远期目标的实现有深远的意义，预防及延缓并发症的发生，减轻家庭及社会负担，提高患者生活质量；对医院而言可将优质医疗资源院内与院外相衔接，规范延续护理的服务内容，探索科学可行的慢病院外管理模式；对社区而言为其糖尿病的健康管理提供坚实的医疗和技术保障，为其提供长期的照护和管理；对国家而言，将为实现健康中国跨进一大步。

但是，本研究样本量有限，前后观察时间相对较短，相关研究结果有待进一步跟踪研究。希望政府可以从财政、人才、政策等方面对医养护一体化健康服务加以保障，为推进其发展提供良好的支持。

综上所述，在老年糖尿病患者中实施“互联网+”技术优化医养护模式可有效改善患者的血糖达标率，同时能够降低患者的HbA1c 水平，减少低血糖的发生率，提高糖尿病患者的自我管理行为。

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