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2015年全球糖尿病患病率为8.8%[1]。其中90%的糖尿病为2 型糖尿病（T2DM）[2]。T2DM 常并发平衡功能障碍，跌倒风险增加。与非糖尿病相比，T2DM 患者的跌倒风险增加1.19 倍[3-4]。跌倒是继发软组织损伤、骨折、脑外伤、死亡等的主要原因之一。受多种因素影响，T2DM 患者跌倒后更容易出现伤口不愈合、骨折、慢性感染等[3-4]，且跌倒后的死亡率与致残率均高于非糖尿病患者[3-5]。平衡功能受限是T2DM 患者跌倒的重要原因[6]。平衡功能是人体维持重心稳定的能力，是在日常生活活动中维持姿势，应对外力对人体产生的突发变化和进行各种活动的基础素质[7]。T2DM合并的本体感觉下降、视觉功能受损、前庭功能障碍等都会影响平衡功能。目前，国内针对T2DM 患者平衡功能的研究较少。本文将针对T2DM 对平衡功能的影响和原因进行综述，为改善T2DM 患者的平衡功能提供参考。

1 平衡功能异常

平衡分为动态和静态平衡。动态平衡指受到外力作用或运动时，人体主动调整并维持姿势的能力。静态平衡是维持一种姿势，保持重心稳定的能力。T2DM常伴随平衡功能异常[8]。

1.1 静态平衡功能异常

静态平衡是人体在相对静止状态下维持稳定的重要因素。T2DM 常伴随静态平衡功能下降：贾佳等[9]应用PC708 静态平衡仪器发现在睁眼或闭眼状态下，T2DM 组轨迹图总长度与轨迹面积均显著较大（P＜0.05），提示T2DM 患者的静态平衡功能下降。Maranesi 等[10]通过功能触摸试验发现T2DM 患者的静态平衡功能受限，且常通过靠近重心的大关节姿势性协同运动提高身体稳定性。Chau 等[11]也发现T2DM 患者静态平衡功能受限，并通过将踝关节协同运动模式转化为髋关节协同运动模式维持平衡，与Lafond 等[12]研究结果一致。

1.2 动态平衡功能异常

运动对T2DM 有重要意义，可以有效改善血糖水平，提高高密度脂蛋白含量[13]。但是T2DM 常伴随动态平衡功能障碍，影响其运动安全性。本文将从单一步态，双重任务行走等方面论述T2DM 患者动态平衡功能异常的表现。

1.2.1 单一步态单一步态指在不进行其它活动，仅以日常速度完成行走的行为。T2DM 患者的单一行走稳定性下降，表现为步速减慢，全足压力变化曲线偏移等。有研究[14]发现T2DM 患者单一步行速度显著低于正常人群（P＜0.05）。张杉杉等[15]也发现T2DM 患者直线步行测试正常比例下降，2.4 m 行走测试时间延长（P＜0.05）。另一项研究采用美国NORAXONT&T 鞋垫式足底压力测量系统发现老年糖尿病组前后与左右方向的偏移数值均大于健康老年组[16]。同时由于老年患者的认知和动作协调能力下降[17]，跌倒风险进一步增大。

1.2.2 双重任务行走双重任务行走指在正常行走的同时，执行另外一项需要注意力的任务，导致有效分配到行走的注意力资源相对减少，步态稳定性下降[16]。因此，双重任务行走时的跨步时间变异性能更敏感的反映微小的步态变化。跨步时间变异性越大，步态稳定性越差。徐忠梅等[18]应用便携式步态分析仪发现在双重任务行走下老年T2DM 患者的跨步时间变异性为7.3%，高于健康老年人的3.9%[19]。但是，目前关于T2DM 患者的双重任务行走的研究相对不足。

1.2.3 其他活动动态平衡功能受限还表现为运动控制力与跨越障碍物的能力下降。有研究[20]使用Smart-Equi Test 计算机动态姿势测试系统对T2DM 患者进行运动控制测试，发现T2DM 患者在支撑平面突然向前或向后平移时的主动反应显著延迟（P＜0.05），提示其在突然受到外力时平衡力下降。除此之外，Hsu 等[21]发现T2DM 患者在跨越障碍时障碍物与跟随腿之间的距离缩小，增加了跌倒的风险。

2 平衡功能障碍的影响因素

人体借助本体感觉、视觉与前庭系统维持平衡。中枢神经系统整合三者提供的外周感觉信息后，利用前庭眼反射进行视觉定位，通过前庭脊髓反射进行姿势调节。但是，糖尿病会导致神经系统、躯体感觉、视觉、前庭功能等受损。

2.1 神经系统

T2DM 常伴随神经系统损伤，54%累及周围神经，26%累及脊髓神经，植物神经为11%，颅神经占9%[22]。周围神经病变（DPN）是影响平衡的主要原因之一[23]。DPN 包括运动神经、感觉神经与自主神经病变。运动神经损伤时常伴随支配关节运动的肌肉萎缩；感觉神经受损导致保护性感觉减弱；自主神经病变常影响交感神经[13]。中枢神经系统可以改善平衡功能，但其弥补功能与T2DM 的病程及神经病变的严重程度相关[24]。而中枢神经病变也会降低平衡能力，表现为脊髓损伤平面以下的运动、感觉功能丧失，感觉性共济失调，深感觉障碍等[25]。

2.2 躯体感觉系统

T2DM 患者常出现躯体感觉减退。目前认为DPN是T2DM 躯体感觉障碍的主要病理生理学基础[23]。邓芳等[26]发现合并DPN 症状的比无症状的T2DM 患者的身体摇摆幅度更大，平衡功能更差。与Herrera-Rangel[27]等研究结果一致。Schilling 等[28]也认为DPN继发的本体感觉缺失会影响姿势稳定性。下文将从下肢肌肉病变、神经感知功能与神经传导速度进行阐述。

2.2.1 下肢肌肉病变下肢肌肉病变，尤其是下肢肌力下降，是T2DM 并发平衡障碍的关键原因。研究[29]发现T2DM 患者下肢等长收缩力量下降导致步态周期变异系数增加11.8%。陈燕等[30]认为行进过程中摆动腿的膝屈曲和髋内收肌力下降使跨越障碍时障碍物与跟随腿之间的距离减少，导致动态平衡功能下降。Volpato 等[31]也认为T2DM 患者步态稳定性与下肢肌肉功能相关。T2DM 患者下肢肌力下降主要是因大血管病变和肌肉血液供应减少导致的能量不足引起的。另一方面，随着DPN 的进展，运动轴突丧失，神经再生速度超过神经支配速度，引起孤儿肌纤维死亡，导致肌肉质量与肌力下降。但是，临床常用的徒手肌力测试可能无法检测T2DM 早期伴随的肌力下降，易造成误诊。而仪器测量尚未大规模应用于临床。

2.2.2 神经感知功能 DPN 易影响感觉传入信号，使下肢肌梭功能减弱，下肢运动感知功能受损，导致T2DM 患者平衡功能受限。方群慧等[32]发现压力觉与振动觉是影响平衡的主要因素。Richardson 等[33]也认为在摔倒与T2DM 相关性中足部压力感受器的损伤占到3%～6%。

2.2.3 神经传导速度有研究[34-35]认为T2DM 患者平衡功能受限与神经传导速度减慢相关。与Inglis 等[36]研究结果一致。Uccioli 等[37]将伴与不伴随DPN 的T2DM患者进行了对比，发现DPN 患者的中枢感觉神经传导速度较慢且姿势稳定性较低。

2.3 前庭系统

据统计，70%的T2DM 患者合并前庭功能损伤[38]。前庭系统可以向中枢神经系统提供头部运动与空间定位信息，从而影响姿势控制力。同时，前庭系统可以产生补偿性眼球运动，维持人体平衡。因此，当T2DM伴随前庭系统损伤时，平衡功能下降。糖尿病前庭功能损伤可能与微血管病变和DPN 有关。前庭感受器的血液供应为单一的终末支。当其受损时，所支配的组织器官易出现缺血缺氧损害[39]。周芸等[23]发现T2DM 微血管病变可影响前庭系统的中枢与外周部分。早期T2DM 患者常表现为周围性前庭功能减退。后期随着年龄增长与病程延长多出现中枢性前庭功能减退。

2.4 视觉

约37.5%的糖尿病伴随视网膜病变[40]。视觉是维持平衡的重要因素。贾佳等[9]发现T2DM 患者常通过视觉代偿维持站立位的静态平衡，提示视觉对T2DM患者维持平衡的重要性。Chau 等[11]也认为DPN 患者维持平衡时更依靠视觉。因此，T2DM 患者平衡功能障碍可能与视觉损伤相关。

2.5 跌倒恐惧

跌倒恐惧指在日常无危险的活动中担心跌倒的自我感受。跌倒恐惧可导致T2DM 患者活动减少、焦虑、躯体活动能力减弱，进一步影响平衡功能。徐忠梅等[41]对比了有与无跌倒恐惧的T2DM 患者，发现跌倒恐惧组在双重任务行走下的跨步时间变异性增加，平衡功能较差。Munshi 等[42]也认为跌倒恐惧会影响T2DM 患者的执行功能，从而影响其平衡功能。

3 康复治疗

改善T2DM 平衡功能的途径包括运动康复、药物治疗、心理疏导等。

3.1 运动康复

运动可以改善平衡功能，降低T2DM 患者的跌倒风险[43]。运动康复分为传统体育与现代运动康复。

传统体育康复包括太极、五禽戏等。Tsang 等[44]探索了太极对T2DM 平衡功能的影响，发现太极组的动态平衡功能（P=0.03），最大步速（P=0.005）显著提高。伊晓[45]发现五禽戏可以显著提高T2DM 患者的Romberg 站立时间（P＜0.05），缩短闭眼/睁眼单足站立时间（P＜0.05）。传统体育主要通过两方面改善平衡功能：一方面，传统体育强调入境[46]。入境指大脑皮层神经中枢合理的平衡和调整抑制与兴奋的一种状态。这种良性机制可以强化大脑皮层的功能，消除或冲淡疾病对大脑皮层的不良刺激，调节人体基础代谢[46]，间接调节平衡功能。另一方面，传统体育强调姿势连接，禁忌忽慢忽快，强调协调性，从而改善平衡功能。

现代运动康复包括平衡训练，肌力训练等。Grewal 等[47]在体感传感器检测下对DPN 患者进行4 周的重心转移与跨越障碍训练后，发现其重心（P=0.009），踝关节（P=0.008）与髋关节摆动（P=0.017）明显降低。2017年，一篇Meta 分析[48]发现运动训练后，老年糖尿病患者闭眼/睁眼单足站立时间延长（P＜0.001），Berg评分明显增加（P＜0.001），计时起立行走测试时间显著减少（P＜0.001）。但是另一项研究[49]发现与无运动的T2DM 患者相比，进行下肢功能与平衡功能训练的T2DM 患者的计时起立行走、Berg 评分无明显改善（P＞0.05），可能因为该研究采取居家训练，患者训练强度不足。现代运动康复主要通过以下途径改善T2DM 患者平衡功能：①改善DPN，包括增加神经纤维分支，改善下肢的感觉反应；②通过促进神经系统结构的改善，改善平衡功能[50]。但是对于特殊的患者，如糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，白天应适当运动避免过度劳累。

3.2 药物治疗

可以针对T2DM 平衡障碍者病因进行治疗。①通过甲钴胺、神经生长因子等修复神经，间接改善平衡功能。②血糖控制可降低糖尿病视网膜病变及临床神经病变的发病率。糖尿病控制及发展研究协会对T2DM 患者进行4～9年的随访发现，胰岛素治疗可以延缓27%的视网膜病变，从而延缓其平衡功能的下降[51]。同时，通过胰岛素治疗强化血糖控制，发现DPN发病率降低50%，间接减少T2DM 患者失衡的发生。但是，目前针对糖尿病药物治疗与平衡功能直接相关性的研究有限。

3.3 心理疏导

医务人员应注重对T2DM 患者的焦虑与抑郁症状筛查，及时进行健康宣教及心理疏导，缓解跌倒恐惧，降低跌倒风险。另一方面，对于具有中、重度抑郁、焦虑的患者，根据其实际情况选择适当药物。

4 局限

现存研究存在一些不足。①研究多关注老年群体。而T2DM 发病日渐年轻化，应增加对中青年患者平衡功能的关注；②尽管研究表明T2DM 患者的平衡能力受限，但是缺乏直接证据阐述其发生的根本原因，缺少相关的实验病理模型探索；③研究多为小样本、横断面研究，具有一定的偶然性，缺少大样本和长期的动态随访观察。

5 结论与展望

目前，越来越多的证据表明T2DM 患者的平衡能力受限。提示在T2DM 的诊疗过程中，应加强安全教育，减少跌倒风险，降低卫生医疗成本。同时，T2DM合并的本体感觉下降、视觉功能受损、前庭功能障碍与神经系统病变等都可能影响其平衡功能。在临床诊疗过程中可予针对性治疗，提供康复训练，心理辅导等，改善其平衡功能，防止造成二次损伤，改善其生活质量。

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