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慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以呼吸功能进行性下降为主要特征的慢性肺部疾病[1]，具有反复发作及不可逆的特点，严重增加患者家庭和社会的经济负担[2]。肺康复是COPD 标准化非药物治疗方案之一，能有效稳定或延缓病情，甚至逆转疾病进程，提升生活质量[3]。然而调查显示[4-5]，COPD 患者院外肺康复因认知不足、依从性差等原因，导致远达不到预期的康复效果，临床需强化患者的肺康复随访管理。有研究显示[6]，通过系统的健康教育可提升患者的疾病认知能力和自我管理能力，对改善疾病健康状态、提升医疗卫生资源利用效率及促进生命质量具有积极的促进意义。因此，如何针对患者的个体情况进行全面且系统的健康教育是COPD 肺康复随访管理的重点。跨理论模型（TTM）[7]是基于个体行为改变意愿的行为改变模式，促使个体在不断的评估及行为调整过程中选择最优的健康促进策略。本研究将基于TTM 的健康教育方案应用于COPD 患者肺康复随访管理中，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2月～2020年1月于佛山市南海区第九人民医院住院治疗后病情好转拟出院的80 例COPD 患者作为研究对象。根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40 例。对照组中，男31 例，女9 例；平均年龄（59.08±10.94）岁；文化程度：小学及以下20 例，初中14 例，高中以上6 例；病程：＜5年9例，5～10年20 例，＞10年11 例；肺功能状态：Ⅰ级2 例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级11 例，Ⅳ级19 例。观察组中，男34例，女6 例；平均年龄（58.63±11.66）岁；文化程度：小学及以下21 例，初中11 例，高中以上8 例；病程：＜5年8例，5～10年18 例，＞10年14 例；肺功能状态：Ⅰ级3 例，Ⅱ级6 例，Ⅲ级14 例，Ⅳ级17 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①诊断符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年版）》[8]；②具备良好的理解及认知能力；③治疗后好转，达到出院标准。排除标准：①既往患有精神病或伴随认知功能障碍者；②合并其他系统的严重并发症者。患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规的健康教育方案，即出院前1～2 d 由管床护士对患者进行常规健康教育，内容主要包括康复锻炼、饮食、心理调护等内容，同时派发随访管理手册。出院1 周内进行首次电话随访，之后每月电话随访一次，持续随访至出院后6 个月。

1.2.1 观察组采用基于TTM 的健康教育方案，具体如下。①制订COPD 患者TTM 健康教育方案：由呼吸科主任（主任医师）、2 名副主任医师、1 名护士长（副主任护师）和2 名主管护师参与制定COPD 患者TTM健康教育方案，将COPD 肺康复分为呼吸康复锻炼、规范氧疗、营养支持、身心调适和症状观察5 个模块，并将其制作成相应的视频资料和随访手册。②前意向阶段和意向阶段：干预时间为1 周。此阶段患者目前尚无行为改变意愿或者行为改变意志不坚定。出院前2 d 通过集中授课和小组指导相结合的形式进行健康教育，说明院外肺康复的必要性和重要性。集中授课展示方式包括PPT、影音、操作示范等方面，共计2次，每次20～30 min；在集中授课完成后将患者分组，每组3～4 人，并由1 位研究人员负责组织小组讨论，围绕上述5 个模块引导患者回顾自我认知和管理疾病的基本情况。出院后通过微信短视频的方式为患者提供健康教育课程，帮助患者认识到自身存在的问题，提高肺康复相关知识与技能。③准备阶段：干预时间为3 周。通过深度访谈与患者确定学习计划，并由医护人员推荐阅读肺康复相关的书籍或电子资料等，定期在微信群内更新健康资讯，提升患者学习动力。④行动阶段：干预时间为2 个月。该阶段患者已有意愿改变做出改变，但持续的时间较短，进一步通过分享成功案例的形式引导患者坚持行为改变，坚定行为改变的信念。⑤保持阶段：干预时间为1 个月。该阶段患者的健康行为已趋于稳定，通过定期举行交流会、座谈会等形式加强患者之间的交流，鼓励患者表达自身改变的经验及感受，促进患者之间疾病相关知识的提升，以进一步强化保持健康行为。

1.3 观察指标及评价方法

比较两组干预前及干预后3、6 个月的疾病自我管理水平、肺功能及生存质量。①疾病自我管理水平：采用张彩虹等[9]编制的《COPD 患者自我管理量表》进行测评，该量表包括情绪管理、症状管理、信息管理、日常生活管理及自我管理5 个维度，共计51 个条目，总分在51～255 分之间，得分越高则表明个体的疾病自我管理能力越好。②肺功能：由呼吸科医生进行测定，包括第1 秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FEV1/FVC）及FEV1 占预计值的百分比（FEV1%pred）3 个指标。③生存质量：采用西雅图阻塞性肺病调查问卷（SOLDQ）进行评价，该量表包括生理功能、情绪功能、应对技能及护理满意度4 个维度，共计29 个条目，得分在0～100 分之间，得分越高则表明患者的生活质量越好[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后疾病自我管理水平的比较

两组干预前疾病自我管理各维度评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3、6 个月后，观察组疾病自我管理各维度评分均高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后疾病自我管理水平的比较（分，

±s）

pagenumber_ebook=204,pagenumber_book=198

与本组干预前比较，*P＜0.05

2.2 两组患者干预前后肺功能的比较

两组干预前FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 的比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预3、6 个月后，观察组FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 均高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后肺功能的比较（

±s）

与本组干预前比较，*P＜0.05

2.3 两组干预前后生存质量评分的比较

干预前两组干预前生存质量各维度评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3、6 个月后，观察组生存质量各维度评分均高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组干预前后生存质量评分的比较（分，

±s）

与本组干预前比较，*P＜0.05

3 讨论

3.1 基于TTM 的健康教育可提升COPD 患者的疾病自我管理能力

本研究结果显示，干预3、6 个月后，观察组疾病自我管理各维度评分均高于干预前，且高于对照组（P＜0.05），提示基于TTM 的健康教育可明显提升COPD患者的疾病自我管理能力。Acns-Bc 等[11]指出，自我管理行为是个体对心理、知识、感知和信念等内在因素及社会角色模型、家庭支持、社会支持、医疗护理和经济等外在因素进行评估及调适的过程。本研究基于TTM 理论框架，将患者的COPD 肺康复管理分为呼吸康复锻炼、规范氧疗、营养支持、身心调适和症状观察5 个模块[12]，并提出相应的知识和行为健康教育内容，进而应用集体指导、小组讨论和微信随访等方式进行健康教育[13]，能持续提升患者的COPD肺康复相关知识与技能的认知水平，进而提升肺康复管理能力。此外，COPD 的病程漫长且具有发展不可逆性，短期的健康教育并不能满足患者的长期需求[14]。因此本研究通过微信定期更新健康资讯、定期举行交流会和座谈会等形式持续提供肺康复信息支持，可保障患者在离院后较长时间内持续得到专业的延续性护理指导，持续改善并不断巩固其肺康复自我管理行为。

3.2 基于TTM 的健康教育可改善COPD 患者的肺功能状态和生存质量

本研究结果显示，干预3、6 个月后，观察组FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred 均高于干预前，且高于对照组（P＜0.05），提示基于TTM 的健康教育可明显提升COPD患者的肺功能状态和提升生存质量。本研究通过将TTM 应用于COPD 患者的健康教育过程中，增强了患者的肺康复行为调适和管理能力，能在日常活动中有效评估和观察疾病的症状和体征，能明确吸烟、熬夜等不良行为的害处及增进对氧疗、运动锻炼、缩唇呼吸以及有效咳嗽等健康行为的认可程度，促使患者避免有害因素及选择有利于自我病情康复的居家生活行为，进而明显改善肺功能状态和生活质量[15]。其次，实施基于TTM 的健康教育能增加患者对肺康复的认知程度和依从性，依从性与患者的病情及生存质量呈正相关[16]，进而促进疾病的康复和改善生存质量。

综上所述，基于TTM 的健康教育能有效改善COPD 患者的疾病自我管理能力、肺功能状态及生存质量，值得临床借鉴使用。但本研究仍有一定的局限性，如研究纳入样本量相对较少、干预时间相对较短等，未来的研究应适当扩充样本量及延长干预时间，以构建全面的COPD 肺康复随访管理方案。

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