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肺部感染是颅脑手术患者最常见的一类并发症，其存在影响患者病情转归及预后，增加经济负担，严重时可致患者死亡[1-2]。因此探讨如何降低患者术后肺部感染发生的风险对促进患者预后具有重要的临床意义。目前临床上常采用单一的干预方式，但效果往往并不明显，选择有效的围术期管理模式以降低术后肺部感染的发生率成为当前函待解决的问题。美国医院组织于20 世纪90年代提出FOCUS-PDCA 程序模式，即持续质量改进循环，是PDCA 循环的进一步延伸，根据发现问题（F）、组织（O）、澄清（C）、理解（U）、选择（S）、计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）共9个步骤进行综合性管理[3]。其具备周而复始、科学统计、大环套小环、大阶梯式上升等优点，目前在医院感染管理中取得了显著的疗效[4-5]。关于FOCUS-PDCA在颅脑手术患者中的应用相关报道罕见，基于此，本研究旨在探讨FOCUS-PDCA 程序模式在颅脑手术患者术后肺部感染风险管理中的应用，为进一步促进该部分患者的预后提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年9月萍乡市第三人民医院收治的行颅脑手术患者88 例，根据患者治疗过程中管理模式的差异分为对照组（n=43）和观察组（n=45）。对照组中，男23 例，女20 例；年龄28～65 岁，平均（42.7±10.4）岁；致病原因：颅脑肿瘤16 例，颅脑损伤27 例；手术部位：枕部15例，额部10 例，额顶部12 例，枕顶部6 例。观察组中，男28 例，女17 例；年龄31～71岁，平均（48.2±12.4）岁；致病原因：颅脑损伤15 例，颅脑肿瘤30 例；手术部位：枕部17 例，额部12 例，额顶部11 例，枕顶部5 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①行手术治疗患者；②术前患者无肺部感染及相关症状。排除标准：①晚期恶性肿瘤患者；②患者术后死亡；③术前合并发热、咳嗽、咳痰症状；④合并肺部损伤；⑤口服免疫抑制剂患者；⑥存在明显手术禁忌证，合并明显精神障碍。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

对照组患者住院期间予以常规护理模式进行肺部感染风险管理，包括告知患者及家属术后注意事项，指导患者生活及用药护理，定期观察生命体征及症状等。观察组患者根据FOCUS-PDCA 程序模式中的9 个步骤，针对颅脑手术患者肺部感染发生的风险因素，采用FOCUS-PDCA 的工作流程对患者进行风险管理，具体方案如下[6-8]。

1.2.1 发现问题（find，F）根据质量技术管理（QI）的程序，降低颅脑手术患者术后出现肺部感染的人数，于病案室内重新检索术后出现肺部感染患者的病历，并对患者病历及相关检查化验结果进行仔细分析，找出可能导致肺部感染的因素并进行完善。

1.2.2 组织（organize，O）构建降低术后肺部感染发生风险的执行小组，组长由具备丰富经验及高级职称的管理人员负责统筹整个程序模式的稳妥执行，定期组织小组会议，商讨如何改进开展质量，频率约1次/周，小组人员的工作安排由护士长统一协调，并联合感染科医生及神经外科医生来帮助计划的实施。

1.2.3 澄清（clarify，C）根据目前颁布的《医院感染诊断标准》[9]中对于肺部感染的判断标准，回顾性分析萍乡市第三人民医院2017年1月～2018年1月期间神经外科患者住院期间出现肺部感染的情况。分别从6 个角度建立感染知识调查表对医护人员对肺部感染的了解情况进行考察，并且回顾临床护理操作的标准流程。

1.2.4 理解（understand，U）通过分析肺部感染患者的病历资料并查阅相关文献，分析影响患者术后肺部感染发生的因素。主要包括医护人员感染理论知识不扎实、护理操作环境差、抗生素使用不规范、患者高龄（≥60 岁）、吸烟史、气管切开、住院时间超过30 d、合并多种基础疾病等，组织小组对导致肺部感染的原因进行分析归类，并找出减少颅脑手术患者肺部感染发生风险的方法。

1.2.5 选择（select，S）根据分析提出的整改方案显示，高龄患者、长期吸烟、气管切开、术后格拉斯昏迷指数评分＜8 分、糖尿病患者、住院时间超过30 d 的患者均属于需要密切关注的患者。

1.2.6 计划（plan，P）全体小组成员协调合作执行改善方案，以减少患者术后肺部感染的发生率，同时控制肺部感染的发生率低于省三级综合医院水平。定期检查记录患者痰液、尿液、脑室引流液、鼻胃管、机械通气情况、气管切开或插管状况，并组织小组成员参加会议，频率为1 次/月，对方案实施过程中出现问题进行分析并总结提出改正措施。

1.2.7 实施（do，D）关于经小组分析提出的最新整改方案于2019年6月开始实施。

1.2.8 检查（check，C）通过对最新整改方案进行超过1年的实施，统计分析显示患者术后肺部感染的发生率明显降低。

1.2.9 处理（act，A）对整改方案实施后取得的成果进行进一步的改进，通过此次整改方案的实施，整体医护人员对患者肺部感染知识的掌握有所提高，护理操作及抗生素的使用也更加规范。经过医院-护理部-院感部门-ICU 专家反复商讨，将最新的监督管理制度、操作规范、护理评估指标公布并实施。增加临床护理人员关于肺部感染的知识培训，并请院感专家开展知识教育讲座，监督护理人员掌握颅脑患者术后护理流程、预防指南、手卫生及规范护理操作，定期进行考核。同时定期反馈感染控制效果，进一步分析提出改正措施。

1.3 观察指标及评价标准

根据以下指标评估患者疗效。①肺部感染判断标准：a.存在发热、咳嗽、咳痰等症状；b.体温≥37.5℃，两肺听诊可闻及干湿性啰音、肺实变；c.外周血白细胞计数≥10×109/L，胸部X 线提示肺纹理增粗、片状高密度影；d.行痰培养显示有细菌生长。符合上述3 项及以上者即可确诊为肺部感染[10]。记录两组患者术后肺部感染发生率、感染患者持续时间。②观察记录所有患者带管时间、ICU 观察时间、总住院时间。③采用护理满意度评估表于出院前进行评估：满分为100分，90～100 分为非常满意，75～89 分为较满意，60～74 分为一般，＜60 分为不满意，满意度=（非常满意+较满意+一般）例数/总例数×100%。该评估量表信度系数为0.827，效度系数为0.735[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，两组间比较采用χ2 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺部感染发生率及持续时间的比较

观察组患者术后肺部感染发生率低于对照组，感染持续时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后肺部感染发生率及持续时间的比较

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2.2 两组患者术后恢复指标的比较

观察组患者术后带管时间、ICU 观察时间、总住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后恢复指标的比较（

±s）

2.3 两组患者护理满意度的比较

观察组患者治疗过程中护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（表3）（P＜0.05）。

表3 两组患者护理满意度的比较（n）

3 讨论

肺部感染是颅脑手术患者最常见的一类并发症，其发生常常导致患者住院时间延长，增加不必要的医疗费用[11]。目前快速诊断术后肺部感染尚缺乏有效的方法，同时其治疗难度较大，因此采取有效的围术期管理模式以降低术后肺部感染的发生率具有重要的临床意义。FOCUS-PDCA 程序模式是PDCA 模式的进一步拓展，其目的主要在于更好地分析掌握每个程序的关键环节，以提高管理控制的质量，降低各类不良事件的发生率[12]。纪蓉等[13]研究显示，基于FOCUSPDCA 程序的指导下能够提高老年脑卒中患者隐性误吸的检出率，有助于病人的康复及护理。同时邢季伟等[14]报道显示FOCUS-PDCA 程序模式能够明显提高患者日常活动能力及生活质量。目前该模式在颅脑手术患者中的应用研究较少。

本研究结果显示，经过FOCUS-PDCA 程序模式干预后，观察组患者术后肺部感染发生率低于对照组，同时感染持续时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。该结果与胡玲红[15]的研究类似，提示FOCUS-PDCA 程序模式能够降低患者术后肺部感染发生的风险，继而促进患者术后恢复，其整体住院时间、重症监护室观察时间及带管时间均明显缩短。分析其原因，本研究通过分析两组患者术后肺部感染发生的影响因素，分析需要改善的管理方案，确定以“降低颅脑手术患者肺部感染发生率”为主题，将FOCUSPDCA 程序的9 个步骤应用于患者肺部感染风险管理的全过程，分析颅脑手术患者肺部感染的发生重要危险因素及风险管理过程中存在的问题，建立改善质量管理控制持续小组，制订合理的颅脑患者术后护理流程、预防指南、手卫生及规范护理操作，同时定期反馈感染控制效果，进一步分析提出改正措施，以保持FOCUS-PDCA 程序在该部分患者中的顺利实施与完善，继而发挥FOCUS-PDCA 程序模式的临床疗效。

乔宏彬等[16]研究显示，采用FOCUS-PDCA 程序模式在降低患者术后感染发生率的基础上，能提高护理满意度及患者生活质量。本研究结果显示，观察组患者治疗过程中护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示通过相关干预措施降低患者术后肺部感染后，同时也能提高治疗满意度，进一步说明降低术后肺部感染风险的必要性。本研究通过查阅相关文献，对于存在肺部感染发生的高风险因素患者予以更高的关注。闫明瑞等[17]研究显示，住院时间长、基础疾病多、使用呼吸机、气管切开患者肺部感染发生率较高，因此临床上对于该部分患者应更加予以关注，必要时予以相关干预措施以降低术后肺部感染的发生风险。吴杰等[18]研究显示，采用品管圈有助于减少颅脑损伤患者术后肺部感染发生率，同时范盾聪等[19]研究显示，早期予以高能量密度肠内营养制剂有助于增加颅脑手术患者的能量供给，降低各种感染事件的发生率。除了上述干预措施外，本研究结果显示，予以FOCUS-PDCA 程序模式能够降低多种因素所致的肺部感染发生率，提高患者生活质量，这一点与何连艳等[20]的研究结果一致，提示FOCUS-PDCA程序模式在颅脑手术患者中具有临床应用价值。

综上所述，FOCUS-PDCA 程序模式能够显著降低颅脑手术患者肺部感染的发生率，缩短带管时间、ICU 观察时间、住院时间，促进患者恢复，提高患者护理满意度。

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