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桥本甲状腺炎（HT）是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病，其病理特征主要表现为淋巴细胞在甲状腺组织中弥漫性浸润[1]。女性HT 的发病率远高于男性，疾病早期阶段缺乏典型的临床症状及体征，部分患者甲状腺组织呈结节样病理改变，近年HT 的发病率明显升高，且出现恶性结节的风险也随之升高[2]。目前临床针对HT 仅采用内科方法予以治疗，但HT 合并恶性结节则需及时予以外科手术切除处理，故早期鉴别诊断HT 合并良恶性结节对于选择治疗方案、改善患者预后情况均有着十分重要的意义[3]。超声检查是鉴别诊断HT 合并良恶性结节的首选方法[4]，但因为HT 是一个动态发展的病变过程，可出现甲状腺组织结节样病理改变和（或）伴随出现良性结节，从而明显增加超声检查鉴别结节良恶性质的难度[5]。因此本研究旨在分析超声检查鉴别诊断HT合并良恶性结节的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年2月～2019年12月泉州东南医院收治的87 例HT 合并结节患者作为研究对象，按照甲状腺结节穿刺病理组织检查结果分为恶性结节组（30 例）与良性结节组（57 例）。恶性结节组中，男2 例，女28 例；年龄24～65 岁，平均（42.7±11.9）岁。良性结节组中，男3 例，女54 例；年龄22～64 岁，平均（40.5±12.4）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①根据临床症状、影像学及实验室检查均确诊为HT[4]；②均合并有甲状腺结节。排除标准：①合并有心、肝、肾、脑等重要脏器功能障碍的患者；②合并有甲亢危象表现的患者；③既往实施甲状腺手术治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 仪器和检查方法采用IU-22 型超声影像学诊断仪（Philips）对所有患者进行甲状腺检查，超声探头均为高频线阵，作用频率为6～12 MHz。选择仰卧位作为超声检查体位，充分暴露患者颈前区域，设置甲状腺检查参数，对甲状腺组织予以多个切面扫描检查。

1.2.2 超声影像学图像分析法按照下列指标评估甲状腺结节的二维超声影像特征：①是否为实性表现；②是否为低回声表现；③结节形态是否规则；④结节纵横比例是否≥1；⑤结节组织边界是否清晰；⑥结节是否缺乏规则声晕表现；⑦结节组织内部是否合并微小钙化表现。按照下列指标评估甲状腺结节的彩色多普勒血流成像特征：①结节组织血流状态半定量分级是否≥Ⅱ级；②结节组织血流阻力指数（RI）是否≥0.7。甲状腺内血流分级如下，0 级[4]：甲状腺内血流信号呈少许点状；Ⅰ级：甲状腺内见点条状血流信号，未融合，彩色血流面积不超过1/3；Ⅱ级：甲状腺内血流信号未覆盖整个甲状腺组织，血流融合成片，面积占1/3～2/3；Ⅲ级：甲状腺内血流丰富，几乎覆盖整个甲状腺组织。由两名工作经验丰富的超声影像科医师完成评估。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的二维超声影像特征，包括其结构、回声、形态、纵横比、边界、声晕、微钙化。比较两组患者的彩色多普勒血流成像特征，包括血流分级和RI 值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者二维超声影像特征的比较

恶性结节组的低回声、不规则形态、纵横比≥1、声晕、微钙化等比例高于良性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的结构、边界比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者彩色多普勒血流成像特征的比较

恶性结节组的血流分级（Ⅱ、Ⅲ级）、RI 值≥0.7比例高于良性结节组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2，图1～2，封四）。

3 讨论

HT 是一种常见于内分泌系统的自身免疫性疾病，多发于亚洲人群及欧美等国家的白种人群，相关流行病学调查显示，我国HT 累积发病率约为0.2%～1.3%，发病率呈逐渐升高的趋势，女性的发病率显著性高于男性，为5～20 倍[6]。本研究87 例HT 患者中，男、女患者例数的比例为1∶16.4（5/82），与上述研究文献报道结果相符。近些年相关研究发现[7-8]，HT 患者合并乳头状癌的风险性显著性升高，故准确鉴别诊断HT 患者合并良、恶性结节显得极为重要。

超声影像学检查是一种超声波检查方法，其通过人体脏器组织对超声波的反射予以观察，具有诊断准确率较高的特点[9]。近些年随着超声影像学诊断仪器及诊断技术的迅速发展和丰富，超声影像学检查已成为鉴别诊断甲状腺患者合并良恶性结节的首选检查方法[10-11]。HT 疾病呈慢性持续性进展，超声影像学检查的主要表现为[12]：甲状腺组织呈弥漫性肿大，甲状腺腺体组织的表面表现为凹凸不平，部分患者可见结节样病理改变。此外，HT 患者甲状腺组织的超声影像图随着疾病病程的逐渐发展，可表现为复杂多样性，其特征主要为：甲状腺腺体组织明显增大、超声回声增粗和减低、强回声呈网格样间隔表现、伴随有低回声结节样变化等[13]。HT 患者甲状腺复杂多样的背景可对超声检查鉴别诊断甲状腺良、恶性结节的结果造成十分明显的干扰影响，最终导致漏诊、误诊等情况的发生，使得患者错失治疗的最佳时机[14]。本研究显示，HT 患者良性结节和恶性结节在回声、形态、纵横比、声晕及微钙化等二维超声影像特征相关指标方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而在结构、边界等方面比较，无明显差异（P＞0.05）。分析原因可能为HT背景对甲状腺结节的形态产生一定的影响，甲状腺恶性结节表现为一定的不规则形态，而甲状腺良性结节由于附近组织出现明显的纤维化改变，使得良性结节的形态呈明显的不规则[15-16]。纵横比≥1 表现结节垂直方向生长的速度超过水平方向生长，提示甲状腺结节的恶性病理改变风险性很高[17]。相关研究认为[18]，HT 的炎症反应及纤维化病理改变均可对甲状腺恶性结节的纵向生长速度予以有效抑制，从而发挥某种保护作用。还有研究认为[19]，无声晕或者声晕呈不规则表现可作为超声诊断甲状腺恶性结节的一种重要指标。但甲状腺良性结节可能因为周围组织存在炎症细胞的大量浸润，或者纤维化病理改变等情况，从而在超声影像学图像中表现为缺乏规则的声晕[20]。微钙化是目前诊断HT 背景下恶性结节的重要、特异性较高的超声学指标，主要是因为肿瘤细胞生长速度较快，极易出现钙盐大量沉积的现象，从而形成钙化和“砂粒体”样组织结构[21]。而甲状腺良性结节组织中的浓缩胶质成分在超声影像学图像上表现为点状强回声，极易与甲状腺恶性结节中的微钙化发生混淆[22]。本研究还发现，HT 患者良性结节和恶性结节在血流分级、RI 值等彩色多普勒血流成像特征相关指标方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因血液供应是肿瘤组织迅速生长的必要条件，而当实性结节血流分级≥Ⅱ级、RI 值≥0.7 时，则提示结节出现恶性病理改变的风险性明显增大[23]。

表1 两组患者二维超声影像特征的比较[n（%）]

表2 两组患者彩色多普勒血流成像特征的比较[n（%）]

综上所述，甲状腺患者合并良性结节的超声影像学图像特征主要为：高回声、有声晕、无微钙化等表现，而甲状腺患者合并恶性结节超声影像学图像特征主要为：低回声、形态不规则、缺乏规则声晕、微钙化、血流分级≥Ⅱ级、RI 值≥0.7 等表现。超声检查在鉴别诊断HT 合并良、恶性结节方面具有重要的临床价值。但是单一采用超声学诊断的灵敏度还不够高，特异性相对较低，存在漏诊、误诊等情况。因此对HT 合并良恶性结节的鉴别检查还应对患者具体病情变化、各种超声影像学图像的差异性予以综合性考虑，如有必要可对结节予以细针穿刺并行病理组织学检查，从而为后期医务人员制订治疗方案提供依据。

图1 HT 合并恶性结节超声表现（见内文第171页）

患者，女，58 岁，血流分级为Ⅲ级，甲状腺内血流丰富，几乎覆盖整个甲状腺组织

图2 HT 合并良性结节超声表现（见内文第171页）

患者，女，52 岁，血流分级为Ⅰ级，甲状腺内见点条状血流信号，未融合，彩色血流面积不超过1/3

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