原发性骨关节炎是我国发病率最高的一种关节疾病，其发病率与年龄的增长成正相关。全膝关节置换术是治疗原发性骨关节炎的首选治疗方案，能够有效缓解患者的症状，恢复患者骨关节功能[1]。双膝关节置换术在老年患者中的比例越来越高，我国临床中多选用椎管内麻醉或全身麻醉方式。老年患者由于穿刺难度较大，且该麻醉方式对呼吸循环影响较大，增加了患者的麻醉风险[2]。随着神经刺激仪和超声引导技术的不断发展与完善，神经阻滞具有适应证广、禁忌相对较少、麻醉效果确切、对血流动力学影响小、术后镇痛效果好等优点，在高龄患者骨科麻醉中发挥着越来越重要的作用，得到麻醉医师和手术医师的重视与青睐[3]。为选择合适的麻醉方式及镇痛方法，提高手术安全性，本研究对双侧股神经阻滞复合全身麻醉在双膝关节置换术中的应用价值展开探讨，现报道如下。

选取2018年8月～2019年8月在沈阳医学院附属中心医院拟行双膝关节置换术的68 例患者作为研究对象，依据随机数字表法将患者分为对照组（n=34）和观察组（n=34）。对照组中，男19 例，女15 例；年龄62～80 岁，平均（70.48±3.22）岁；体重指数（BMI）（24.65±2.08）kg/m2。观察组中，男21 例，女13 例；年龄63～80岁，平均（71.09±3.35）岁；BMI（24.34±2.12）kg/m2。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准。纳入标准：①均符合原发性骨关节炎诊断标准及手术适应证[4]；②美国麻醉师协会分级（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；③患者年龄50～80 岁，BMI 为20～35 kg/m2；④患者已签署实验同意书。排除标准：①严重心脑肝肾疾病史的患者；②凝血功能障碍患者；③双膝关节翻修置换患者。

两组患者均实施相同的麻醉前准备，术前常规禁食12 h，禁饮4 h，进入手术室后使用多功能监护仪对患者的血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及脑电双频指数（BIS）进行监测。

观察组患者采用双侧股神经阻滞复合全身麻醉，全身麻醉前在神经刺激仪（Stimuplex HNS 12，B/Braun 公司）引导下对患者进行双侧股神经穿刺。患者取平卧位，双下肢略分开，于腹股沟韧带下2 cm 处定位股动脉，于股动脉外侧1 cm 处使用5 cm 长的电刺激针与皮肤呈30°角向头侧进针[5-6]，初始刺激电流设置为1 mA,待股四头肌出现明显收缩或伴有膝盖跳动时将刺激电流降低至0.3 mA，若患者股四头肌仍有明显的收缩，推注0.375%的罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，生产批号：2017120423）3 mL，观察5 min 后患者无局部麻药中毒反应[7]，继续缓慢推注0.375%的罗哌卡因17 mL，推注过程注意反复回抽，观察有无血液。诱导麻醉（对照组患者不进行双侧股神经阻滞）：给予患者咪达唑仑（江苏恩华药业公司，国药准字H20031071，生产批号：2018060317，规格：5 mg/mL）0.3 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H42022076，生产批号：2018012312，规格：0.1 mg/2 mL）2～3 μg/kg 和丙泊酚（广西嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，生产批号：20180 51606，规格：200 mg/20 mL）1.0～1.5 mg/kg、罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，生产批号：2018020725，规格：50 mg/5 mL）0.6 mg/kg 静脉注射。待患者意识消失即行气管内插管，听诊患者双肺呼吸音清晰后连接麻醉机行机械通气[7-9]，对照组患者全身麻醉与观察组相同。

两组患者均实施相同的麻醉维持和干预措施，给予患者1.0%的七氟醚（Baxter 公司，生产批号：20180 32006，规格：100 mL/瓶）持续吸入，持续静脉泵注瑞芬太尼和丙泊酚，根据患者BIS 值和血压情况，调整瑞芬太尼和丙泊酚的泵注速度[10]，缝合关节囊时关闭七氟醚，缝皮时停止泵注药物，术中将患者BIS 维持在40～60，潮气量设置在8～10 mg/kg，PetCO2 维持在35～45 mmHg。若患者诱导期及维持期HR＜50 次/min，则静注阿托品0.5 mg；若HR＞110 次/min，则静注艾司洛尔10 mg；若SBP＜90 mmHg，则静脉注射麻黄碱6 mg；若SBP＞160 mmHg，则静注乌拉地尔10 mg。单次给药后效果不佳者可重复给药，直至患者生命体征恢复平稳[11]。

观察两组患者麻醉前（T1）、气管插管即刻（T2）、止血带开始5 min（T3）、停用止血带5 min（T4）及拔除气管导管即刻（T5）的HR、平均动脉压（MAP）变化情况以及麻醉药使用情况、意识恢复时间、拔管时间、术后6 h 视觉模拟疼痛评分（VAS）、围术期不良反应发生率。VAS 将疼痛分为10 分，0～1 分为无痛，2～4分为轻度疼痛，5～7 分为中度疼痛，8～9 分为重度疼痛，10 分为剧烈疼痛。围术期不良反应观察指标主要包括阿托品/麻黄碱使用率、降心率药/降压药使用率、苏醒期躁动、拔管呛咳率、拔管后切口疼痛率及术后咽痛率。

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，计数资料采用率（%）表示，两组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组患者T1、T2、T3、T4、T5 时刻的HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T2、T3、T4 时刻的HR、MAP 低于T1，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

观察组患者的丙泊酚、瑞芬太尼使用量均少于对照组，术后意识恢复时间及拔管时间均短于对照组，VAS 评分低于对照组（P＜0.05）（表2）。

观察组患者的降压药或降心率药物使用率、拔管呛咳发生率、苏醒期躁动发生率及拔管后切口疼痛率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的阿托品或麻黄碱使用率及术后咽痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

老年患者生理功能出现不同程度的减退，且常合并多种内科疾病，对麻醉药耐受性差，增加了围术期的麻醉风险。选择安全、科学的麻醉及镇痛方法是保证患者围术期安全的关键[12]。良好的神经阻滞能够起到和硬膜外镇痛相同的效果，同时还能够降低并发症发生率，减少麻醉及镇痛药物的使量[13]，近年来，神经刺激仪和超声引导下辅助穿刺大幅提高了患者的神经阻滞成功率[14]。本研究结果显示，两组患者T2、T3、T4的HR、MAP 均在麻醉诱导后下降，手术过程中基本维持平稳并控制在正常范围内，将两组患者术中不同时间段的HR、MAP 进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的丙泊酚、瑞芬太尼使用量均少于对照组，意识恢复时间及拔管时间均短于对照组，VAS 评分低于对照组（P＜0.05）；观察组患者的降压药或降心率药物使用率、拔管呛咳发生率、苏醒期躁动率及拔管后切口疼痛率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与以往研究结果[15]相符，表明双膝关节置换术中患者应用双侧股神经阻滞复合全身麻醉能够达到良好的术中及术后镇痛效果，维持患者血流动力学的稳定，减少患者围术期静脉镇痛药物和阿片类镇痛药物的使用量，缩短了患者的意识恢复时间及拔管时间，缓解了患者术后疼痛，降低了相关并发症的发生风险，提高了患者围术期舒适性及安全性，是一种理想的复合麻醉方式。但此次研究样本量较小，随访周期较短，且未对双膝关节置换术中双侧股神经阻滞复合全身麻醉对手术效果及患者的预后影响进行探究，实验结果具有一定的局限性，期待下一阶段与多中心合作，开展对患者临床预后的前瞻性、随机、对照研究，通过进一步的详尽研究调查选出更适合膝关节置换术最佳的麻醉方式。

综上所述，双侧股神经阻滞复合全身麻醉应用于双膝关节置换术中能够维持患者血流动力学的稳定，减少患者静脉镇痛药物和阿片类镇痛药物的使用，同时又能缩短患者意识恢复时间及拔管时间，缓解患者术后疼痛，降低并发症的发生风险，具有推广价值。

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Application effect of bilateral femoral nerve block combined with general anesthesia in double knee arthroplasty

YU Miao SHANG Yu
Department of Anesthesiology,Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Liaoning Province,Shenyang 110024,China

[Abstract]Objective To explore the application value of bilateral femoral nerve block combined with general anesthesia in double knee arthroplasty.Methods A total of 68 patients who were scheduled to undergo double knee arthroplasty in Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from August 2018 to August 2019 were selected as the research objects.The patients were divided into the control group(n=34)and the observation group(n=34)according to the random numerical table method.The patients in the control group received general anesthesia,while the patients in the observation group received bilateral femoral nerve block combined with general anesthesia.The changes of different intraoperative periods of heart rate (HR),mean arterial pressure (MAP),narcotic drug use,consciousness recovery time,extubation time and perioperative adverse reactions in the two groups were observed.Results There were no significant differences in HR and MAP between the two groups before anesthesia (T1),immediately after tracheal intubation (T2),5 min after tourniquet was started (T3),5 min after tourniquet was stopped (T4) and immediately after tracheal catheter was pulled out (T5) (P>0.05).The levels of HR,MAP at T2,T3 and T4 of patients of the two groups were lower than those at T1,and the differences were statistically significant (P＜0.05).The dosages of Propofol and Remifentanil in the observation group were less than those in the control group,the recovery time of consciousness and extubation time in the observation group were shorter than those in the control group,and the visual analogue pain score (VAS) in the observation group was lower than that in the control group (P＜0.05).The usage rate of antihypertensive drugs or heart rate reducing drugs,the incidence rate of choking cough after extubation,the agitation rate during awakening period and the incision pain rate after extubation in the observation group were lower than those in the control group (P＜0.05).Conclusion The application of bilateral femoral nerve block combined with general anesthesia in double knee arthroplasty can maintain the stability of patients′ hemodynamics,reduce the use of intravenous analgesic drugs and opioid analgesic drugs,shorten the recovery time of patients′ consciousness and extubation time,and relieve postoperative pain,reduce the risk of complications.

[Key words] Double knee replacement;Bilateral femoral nerve block;Combined general anesthesia;Application value

（收稿日期：2020-03-10）