随着生活水平的不断提高，胆总管结石发病率逐年增加[1]，该病主要是由于胆固醇和胆汁酸浓度比例发生变化、胆汁淤滞而导致的。目前临床上常用传统开腹手术进行治疗，目的为清除结石，使胆汁流出更加通畅，从而减轻患者症状，该术式可保留十二指肠的功能，但创伤大，对患者的应激反应较重，术后出现的并发症较多[2]。近年来，微创技术在临床上得到广泛发展[3]。腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术创伤小、住院时间短，可实现更加广泛的腹腔探查和取石，规避传统开腹手术的缺点是研究的热点话题，但该方法在复发性胆总管结石患者中的疗效尚存在争议[4]，因此，本研究旨在探讨两种处理方法对复发性胆总管结石患者的临床疗效，现报道如下。

选取2015年12月～2019年10月东莞市滨海湾中心医院收治的40例复发性胆总管结石患者作为研究对象。纳入标准：已确诊为复发性胆总管结石；均曾行手术治疗。排除标准：存在严重身体疾病者；合并肿瘤者；存在手术禁忌证者。在东莞市滨海湾中心医院医学伦理委员会的批准下，且经家属签署知情同意书后，按照随机数字表法将其分为两组：对照组（n=20）和观察组（n=20）。对照组中，男9例，女11例；平均年龄（56.51±6.82）岁；结石类型：多发11例，单发9例。观察组中，男10例，女10例；平均年龄（56.50±6.81）岁；结石类型：多发12例，单发8例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

对照组患者行传统开腹手术，具体步骤如下：患者取仰卧位进行麻醉，于右肋下做一长约10 cm 切口，首先摘除胆囊后切开胆总管，取出结石，并于胆总管内留置T管进行引流。

观察组患者实施腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术，具体步骤如下：患者麻醉完成后，取仰卧位，建立12～14 mmHg 二氧化碳（CO2）气腹，后将腹腔镜置入，采用四孔法完成手术。逐步对腹腔进行探查，找到胆囊三角区，进行胆囊摘除。后对肝十二指肠韧带解剖，找出肝总管和胆总管，可采用穿刺的方式进行验证。确认是胆总管后，切一长1～2 cm 开口，伸入取石钳至胆总管内，钳夹出大结石，放入标本袋。使用生理盐水进行冲洗后，按相同步骤置入纤维胆道镜，对胆总管周围探查后，采用取石篮取出小结石。微小或泥沙样结石可采用导尿管吸出。取完之后用纤维胆管镜再次细查。最后，进行冲洗，将T管置入，逐层缝合后固定。引流管于术后3～5 d可拔除，T管于术后6 周胆道造影或胆道镜确认无结石后拔除。

对两组患者的手术疗效、应激反应及并发症发生情况进行比较。

手术疗效评价：术后统计患者取石成功例数，并通过T管造影查看结石是否全部清除；并随访患者3个月，观察并记录结石复发例数。

应激反应指标评价：抽取两组患者晨起、空腹肘静脉血5 mL，离心10 min后，留取上清液，低温保存备用。采用放射免疫法测定患者术前与术后3 d的皮质醇、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素水平。

并发症发生情况：术后随访时统计患者出现胆道狭窄、胆瘘、感染及出血情况。

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者的取石成功率、结石清除率均高于对照组，结石复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术疗效的比较[n（%）]

术前两组患者的皮质醇、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后3 d的应激反应指标水平均低于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组患者术后3 d的应激反应指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后应激反应指标的比较（mg/L，）

观察组患者的并发症总发生率低于对照组（15.00%vs.45.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较（n）

复发性胆总管结石是一种发病率较高的肝胆胰外科疾病，治疗棘手，复发率较高[5-8]。传统胆总管手术取石后易出现结石残留或复发，且视野暴露困难[9]，对患者机体损伤较大。随着腹腔镜与胆道镜不断发展与完善，复发性胆总管结石已经不再是腹腔镜二次胆道手术的禁忌证[10]。目前，传统开腹手术与腹腔镜联合胆道镜手术的疗效、对机体的应激反应及术后并发症尚未完全明确，因此本研究对其进行比较。

腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术可直接从胆囊管的生理通道进行探查，有助于对胆道的完整性进行保留。腹腔镜联合胆道镜可增加检查范围与取石范围，同时会显著扩大术者的视野[11]，更有助于手术的进行。该术式切口较开腹探查手术小，能够较大程度减轻患者疼痛，从而减少患者应激反应的发生[12]，降低机体损伤，术中出血量显著减少，并按结石大小确定手术方法具有很强的针对性，会使结石复发情况明显减少。手术结束时，残留的CO2用氧气置换的做法可创造出强大的抑菌环境[13]，有效抑制厌氧菌的生长，减少术后感染的发生。

本研究分析传统开腹手术与腹腔镜联合胆道镜手术的效果，结果显示，观察组患者的取石成功率、结石清除率均高于对照组，结石复发率比对照组低（P＜0.05），提示腹腔镜与胆道镜联合能提高复发性胆总管结石患者的手术疗效，这与郝余庆等[14]研究结果一致。

手术创伤会使机体交感神经兴奋，从而分泌大量创伤应激因子。对血清创伤应激因子水平进行评价，可直观反映患者机体创伤应激水平与机体恢复情况。本研究中，术前两组患者的皮质醇、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后3 d的应激反应指标水平均低于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组术后3 d的应激反应指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示腹腔镜与胆道镜联合能够减轻患者的应激反应，这与该术式切口较开腹探查手术小，能够较大程度减轻患者疼痛，从而减少患者应激反应的发生有关。

出现并发症是衡量手术成功的重要指标，胆道出现狭窄或胆漏是评价胆道手术安全性的关键指标[15]。本研究结果显示，观察组患者的并发症总发生率较对照组低（15.00% vs.45.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术对患者的安全性较高，并发症较少。原因为腹腔镜与胆道镜联合可直接从胆囊管的生理通道进行探查，有助于胆道完整性的保留。与胆道镜的联合将检查范围与取石范围大大增加，同时还显著扩大术者的视野，能避免胆道狭窄及胆漏的发生；同时，该术式切口较开腹探查手术小，能够较大程度减轻患者疼痛，按结石大小确定的手术方法具有较强的针对性，因此结石复发情况明显减少。

综上所述，复发性胆总管结石患者行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术可提高手术疗效，降低患者的应激反应，且患者出现的并发症较少，值得临床推广。

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Effect of laparoscopy combined with choledochoscopy for common bile duct exploration in the treatment of patients with recurrent common bile duct stones and its influence on the body′s stress response

HONG Xiao-cheng LIN Shu-wen YE Wei-jie CHEN Jia-yang JI Cheng-gang
Department of General Surgery,Dongguan Marina Bay Center Hospital,Guangdong Province,Dongguan 523900,China

[Abstract]Objective To explore the effect of laparoscopy combined with choledochoscopy for common bile duct exploration in the treatment of patients with recurrent common bile duct stones and its influence on the body′s stress response.Methods A total of 40 patients with recurrent common bile duct stones admitted to Dongguan Marina Bay Center Hospital from December 2015 to October 2019 were selected as the research objects,and they were divided into two groups according to the random number table method,the control group (n=20) and the observation group (n=20).The control group underwent traditional open surgery,and the observation group underwent laparoscopy combined with choledochoscopy for common bile duct exploration.The surgical efficacy,stress response and incidence of complications of patients in the two groups were observed.Results The success rate of stone retrieval and stone removal rate in the observation group were higher than those in the control group,and the stone recurrence rate was lower than that in the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).There were no significant differences in the levels of cortisol,angiotensin Ⅱand norepinephrine between the two groups before operation (P＞0.05).The stress response index levels of the two groups at 3 days after operation were lower than those of this group before operation,the differences were statistically significant (P＜0.05).The stress response index levels in the observation group at 3 days after operation were lower than those in the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group (15.00% vs.45.00%),and the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy for common bile duct exploration in patients with recurrent common bile duct stones can improve the surgical efficacy and reduce the stress response of the patients,and the patients have fewer complications,which is worthy of clinical promotion.

[Key words]Recurrent common bile duct stones;Traditional open surgery;Laparoscopy;Choledochoscopy for common bile duct exploration

（收稿日期：2020-07-28）