直肠癌是人类常见的肿瘤之一。国际癌症研究机构（IARC）最新数据显示，直肠癌在所有癌症中排名第三。在中国，直肠癌的新发病例每年约有37.6万例，其中70%为中低位直肠癌[1]。治疗直肠癌目前最重要的治疗手段仍是根治性切除，而吻合口瘘是直肠癌手术较为严重并发症[2]。吻合口瘘的发生，将延长住院时间，增加治疗费用，增加肿瘤局部复发的风险，甚至增加肿瘤患者死亡率[3-4]。为此研究其发生的危险因素，旨在降低吻合口瘘的发生。

回顾性分析于2015年1月～2019年12月徐州市中心医院胃肠外科诊断为直肠癌的756例患者的临床资料，155例行腹会阴联合直肠癌根治术（MILES术），39例行Hartmann 手术，其余562例行直肠癌根治术（直肠癌前切除术）纳入研究。其中男292例，女270例；年龄35～91岁，中位年龄66岁。术前均行肠镜及病理活检确诊，且行腹部CT（包括314例行盆腔MR）明确肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况。入组患者均一期行器械吻合，并视术中情况选择性缝合浆肌层包埋。

①突发高热，有明显的腹膜炎体征，排除其他非吻合口瘘情况；②粪样液体或其他肠内容物从腹腔引流管引出；③行直肠指诊断可触及瘘口；④行消化道造影，造影剂由引流管流出；⑤CT 检查提示吻合圈连续性中断、吻合口旁出现明显积液或积气；⑥再次手术探查确诊吻合口瘘。满足上述之一，即可诊断吻合口瘘[5]。

相关危险因素包括患者性别、年龄、肠梗阻、糖尿病、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平、术前新辅助化疗、手术时间、肿瘤距肛缘距离、腹腔镜手术、术中左结肠血管损伤、术中灌注化疗药。

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，不符合者采用中位数表示；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验；采用Logistic回归检测影响吻合口瘘发生的独立危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

562例手术患者其中39例出现吻合口瘘，发生率为6.9%，均在术后2～10 d 做出诊断。其中21例明确诊断后行乙状结肠造口，17例二期还纳（4例随访缺失）。18例予黎氏双套冲洗管持续冲洗治愈。治疗过程中未出现死亡病例。

吻合口瘘的发生与年龄、肠梗阻、术前白蛋白水平、肿瘤距肛缘距离、术中左结肠血管损伤有关（P＜0.05）；与性别、糖尿病、术前血红蛋白水平、术前新辅助化疗、腹腔镜手术、手术时间、术中灌注药无关（P＞0.05）（表1）。

对吻合口瘘发生的危险因素进行多因素分析，结果显示，高龄、发生肠梗阻、术前白蛋白水平低、肿瘤距肛缘距离近是吻合口瘘发生的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。

表1 吻合口瘘发生的单因素分析[n（%）]

表2 吻合口瘘发生的多因素分析

国际直肠癌研究小组（ISREC）定义直肠吻合口瘘：结直肠或结肛吻合口完整性缺失，肠腔内外相通，包括紧邻吻合口旁的脓肿也应视为吻合口瘘[6]。吻合口瘘若不及时处理，可能造成严重并发症，甚至造成患者死亡，是目前临床工作当中急需解决的问题。

有研究表明，年长、肥胖患者，其吻合口瘘的发生率大大增加[7]，原因主要认为是男性骨盆空间小，术中术野暴露困难，增加了手术难度，易损伤血管，影响吻合口血供。本研究中高龄是吻合口瘘发生的独立危险因素，而男性患者并未表现出并发症发生率的增加。笔者认为可能与本中心腔镜技术的大力开展有关。本研究患者中，86%的患者选择腔镜治疗，腔镜技术可在一定程度上弥补男性骨盆空间不足的缺点。

术前营养不良如低蛋白血症可造成胶原蛋白合成，成纤维细胞增殖，造成吻合口延迟愈合，使吻合口瘘发生率明显增加[8-9]。本研究中，术前低蛋白水平患者吻合口瘘的发生率明显增高。而术前肠梗阻可造成肠壁水肿，肠管脆性增加，而梗阻患者长时间不能进食，出现水电解质平衡紊乱风险增加，严重者营养不良，增高了术后吻合口瘘的发生率[2]。本研究中术前肠梗阻患者吻合口瘘的发生率高于无肠梗阻患者。

多项研究认为，吻合口距肛缘的距离是吻合口瘘最重要的危险因素，当吻合口位置越低时，术后发生吻合口瘘的风险也越高[10-11]。肿瘤距肛缘＜7 cm时，吻合口瘘发生的概率增加3.4倍[12]。当肿瘤距肛缘＜5 cm时，吻合口瘘发生的概率增加10倍[13]。

直肠癌手术吻合口血供的主要来源是左结肠动脉上支与中结肠动脉左支之间的血管弓。两支血管弓之间吻合往往不充分，这类患者中保留左结肠动脉血管则有重要意义。沈荐等[14]也通过临床研究发现，在直肠癌手术中保留左结肠动脉血供（如左结肠动脉上支、近端肠管边缘动脉）可改善吻合口血供，降低吻合口瘘发生率。合并糖尿病的患者，血管本身有病理改变，应尽量保留左结肠动脉，血管离断部位应选在血管分支远端。少数先天性结肠中动脉缺如的患者，也应该保留左结肠动脉[15]。本研究多因素分析中，术中左结肠血管损伤未显示是吻合口瘘的独立危险因素，笔者认为可能与统计过程有关。

综上所述，直肠癌术后吻合口瘘的发生与年龄、肠梗阻、术前白蛋白水平、肿瘤距肛缘距离、术中损伤左结肠血管有关；高龄、发生肠梗阻、术前白蛋白水平低、肿瘤距肛缘距离近是吻合口瘘发生的独立危险因素。在临床工作当中，应及时认清及尽量避免此类危险因素。

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Analysis on risk factors of anastomotic fistula after rectal cancer surgery

GENG Xuan ZHU You-long▲ ZHANG Min-kang XIA Hong
Department of Gastrointestinal Surgery,Xuzhou Central Hospital,Jiangsu Province,Xuzhou 221000,China

[Abstract]Objective To study the risk factors of anastomotic fistula after rectal cancer surgery.Methods The clinical data of 756 patients diagnosed with rectal cancer from January 2015 to December 2019 in the Gastrointestinal Surgery Department of Xuzhou Central Hospital were analyzed retrospectively.Among them,155 cases underwent abdominal perineal excision of rectal cancer (MILES surgery),39 cases underwent Hartmann surgery,and the remaining 562 cases underwent radical resection of rectal cancer (anterior resection of rectal cancer) were included in the study.Among them,there were 292 males and 270 females aged 35-91 years old,with a median age of 66 years old.Related risk factors included gender,age,intestinal obstruction,diabetes,preoperative hemoglobin level,preoperative albumin level,preoperative neoadjuvant chemotherapy,surgery time,distance from the tumor to the anal margin,laparoscopic surgery,intraoperative left colon vascular injury and intraoperative infusion of chemotherapy drugs.Results Altogether 39 of 562 surgical patients suffered from anastomotic fistula,with the incidence of 6.9%.The occurrence of anastomotic fistula after rectal cancer surgery was related to age,intestinal obstruction,preoperative albumin level,distance from the tumor to the anal margin and intraoperative left colon vascular injury (P＜0.05).The advanced age,intestinal obstruction,low preoperative albumin level and short distance from the tumor to the anal margin were independent risk factors for anastomotic fistula (P＜0.05).Conclusion The occurrence of anastomotic fistula in radical resection of rectal cancer is related to many factors such as age,intestinal obstruction,preoperative albumin level and distance from the tumor to the anal margin.

[Key words]Rectal cancer;Radical resection of rectal cancer;Anastomotic fistula;Risk factors

[基金项目]江苏省徐州市中心医院硕士创新团队课题（XZS2 01674）

[作者简介]耿宣（1987-），男，江苏徐州人，硕士，主治医师，研究方向：胃肠外科

▲通讯作者：朱优龙，主治医师，研究方向：胃肠外科

（收稿日期：2020-08-17）