血糖监测是糖尿病管理中的重要环节，血糖监测的结果能够帮助判断糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，了解病情的变化，指导临床治疗方案的调整。目前，临床中的血糖监测方法有多种，其中自我血糖监测（SMBG）是血糖监测的基本方法[1]，但无法完整反映患者的全天血糖谱，很难发现高低血糖变化。糖化血红蛋白（HbA1c）是反映长期血糖（8～12 周）控制水平的“金标准”[2]，但对血糖的评估存在“延迟效应”，同样不能反映低血糖的风险和血糖波动的特征。无论是SMBG 还是HbA1c，都不能精细反映血糖的波动情况。因此，实时动态血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）技术成为传统血糖监测方法的有效补充[3]。本研究采用CGM 对血糖监测指标的干预效果进行观察，以期为CGM的临床普及提供帮助。

选取2018年2月～2020年5月在潍坊内分泌与代谢病医院住院的240例糖尿病患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组及观察组，每组各120例。对照组男72例，女48例；年龄（50.9±11.0）岁；1型糖尿病26例，2型糖尿病94例；病程（11.0±5.0）年；已出现并发症27例；高中以上文化程度45例。观察组男66例，女54例；年龄（48.5±10.2）岁；1型糖尿病29例，2型糖尿病91例；病程（10.8±5.3）年；已出现并发症31例；高中以上文化程度49例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经潍坊内分泌与代谢病医院医学伦理委员会批准，所有参与研究者均充分告知并签署书面知情同意书。纳入标准：①符合WHO 1999年糖尿病诊断的1、2型糖尿病患者；②病程不限、血糖控制不佳者（HbA1c≥7%）；③性别不限、年龄≥18岁；④所有患者均能生活自理，且可以配合操作[4]。排除标准：①意识障碍、认知障碍、精神疾病者；②合并应激状态者；③凝血功能异常者；④严重肝肾功能异常、心脑血管疾病者。

对于符合条件的患者，进行CGM 前由专职护士负责，做好入院宣教，交待佩戴CGM 系统的注意事项[5]。两组患者均给予糖尿病常规治疗，包括饮食与运动指导、胰岛素注射，入院后检测HbA1c；第2天开始佩戴实时CGM（共4 d）。对照组给予常规治疗和护理，摘除CGMS后每3 天监测1次血糖谱（三餐前、三餐后2 h、午夜加凌晨末梢血糖），共监测2次，并根据血糖谱结果为依据调整降糖方案（CGM 中相关指标仅作数据采集），出院后做好随访。观察组佩戴实时CGM期间，由专业护士进行针对性护理，详细介绍CGM的原理、注意事项、作用，强调饮食、运动、情绪对血糖的影响，正确执行医嘱的重要性[6]，根据CGM 结果及时调整胰岛素用量。出院后6周，再次佩戴实时CGM，强化患者日常管理的重要性，指导患者做好饮食、运动管理，合理用药。出院12周，两组患者再次检测HbA1c、CGM。

1.3.1 持续葡萄糖监测系统 采用美奇持续葡萄糖监测系统（RGMS-Ⅱ型），包括一次性血糖传感器（探头MQ-GSⅡ型）、血糖发射器（MQ-TSⅡ型）、血糖接收器（MQ-RSⅡ型）、用户分析软件（MQ-RGMSⅡ型）。RGMS 每3分钟记录1次血糖值，每天记录480个血糖值，连续监测4 d。佩戴结束后，通过数据线连接到电脑的用户分析软件，下载图谱进行分析。

1.3.2 糖化血红蛋白检测 采用深圳市雷诺华科技实业有限公司生产的全自动糖化血红蛋白仪（HD-500），试剂由深圳市雷诺华科技实业有限公司提供，采用离子交换层析原理，检测全血HbA1c。

观察两组干预前后的HbA1c 和CGM 中相关指标的变化情况，CGM指标包括血糖标准差 （SD）、平均血糖水平（MG）、空腹血糖（FBG）、早餐后2 h 血糖（2 h BG）、血糖＞3.9 mmol/L 且＜10.0 mmol/L的时间（time in range，TIR）及平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursion，MAGE）、高血糖时间、低血糖时间。

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间的比较采用t检验；计数资料以频数或百分率表示，数据比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组干预前的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖时间、TIR、低血糖时间、HbA1c 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组干预后的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖时间、TIR、低血糖时间、HbA1c 与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组干预后的MAGE、早餐后2 h BG 明显低于对照组，TIR 明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组干预后的MG、FBG、HbA1c 低于对照组，高血糖时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组干预后的SD、低血糖时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组干预后的MAGE、早餐后2 h BG 低于干预前，TIR 长于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组干预后的MG、FBG、高血糖时间短于干预前，HbA1c 低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后的SD、低血糖时间与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者的SD、MAGE、MG、FBG、早餐后2 h BG、高血糖时间、TIR、低血糖时间、HbA1c 比较（）

随着我国人口老龄化进程和生活方式的改变，糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%[7]。长期存在的高血糖治疗不达标可导致各种急慢性并发症的发生。循证医学证据表明，血糖长期达标可减少糖尿病慢性并发症的发生，延缓其进展。

目前，临床中的血糖监测方法包括SMBG、HbA1c、CGM 等，但是SMBG、HbA1c 各有其优缺点，最主要的是都不能精细反映血糖的波动变化。CGM是通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术，可提供全面、连续的全天血糖信息数据，能发现许多常规监测方法无法发现的问题，便于对患者血糖和药物、进餐、运动的关系进行准确反映，有利于患者饮食指导、用药干预以及运动锻炼[8]，提高护理满意度[9]。CGM 采集的信息可以存储在计算机内，便于查看。我院使用的实时CGM 每3分钟更新1次血糖值，操作简单，准确率高，对患者损伤小，能随时查看血糖变化，便于临床推广应用。

MAGE是目前能真正反映血糖波动程度而不是离散特征的指标，优点在于其变化不依赖于血糖的整体水平，相似的HbA1c值，其MAGE可能差别很大[10]。有研究提出，MAGE是最能体现血糖波动的“金标准”[11]。正常人血糖波动幅度小，频率高，而糖尿病患者餐后血糖波动幅度大，有效波动频率低。血糖波动是糖尿病的独立危险因素。曹宏伟等[11]的研究显示，血糖波动和氧化应激存在相关性。平均血糖水平升高和血糖波动增大都会在2型糖尿病中造成氧化应激，吴刚等[12]的研究也证实在急性高血糖环境下，胰岛素可以减少氧化应激和内皮功能失调的产生，为上述难题初步提供了较为一致的解释。莫一菲等[13]认为，血糖波动可能是加速动脉粥样硬化的重要原因。血糖波动是在糖化血红蛋白控制理想的2型糖尿病患者中发生微量白蛋白尿的危险因素之一。本研究中，观察组12周后的MAGE 较干预前及对照组都明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。

TIR是指24 h 内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0 mmol/L，或为3.9～7.8mmol/L）的时间（通常用min或者h 表示）或其所占的百分比。已有一些研究和证据证明了TIR 与糖尿病微血管并发症之间的相关性，并肯定了其在临床试验评估以及治疗方案制订等方面的积极意义，随着更多循证证据的积累以及CGM研发的推进，TIR 未来有望超越HbA1c 成为血糖控制与管理的主要评估指标之一[14]。本研究中，观察组在12周后的TIR 长于对照组及干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）。在临床治疗方面，应注重TIR的变化，其能够为调整治疗方案提供切实的依据。

高血糖对糖尿病患者的慢性损伤逐渐引起人们的关注，有研究表明，血糖波动是糖尿病并发症的独立危险因素，良好的血糖管理成为糖尿病治疗的重要方案[15]。通过对2018年2月～2020年5月在潍坊内分泌与代谢病住院的240例糖尿病患者进行实时CGM，发现实时CGM 在糖尿病患者的血糖监测中能够实时反映血糖变化，有利于及时观察SD、MAGE、MG、FBG、2 h BG、高血糖时间、TIR、低血糖时间，可以为临床治疗方案的制订和调整提供可靠依据，为CGM 在临床普及提供帮助。

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[3]中华医学会糖尿病学分会.中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017版）[J].中华糖尿病杂志，2017，9（11）：667-675.

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[7]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017版）[J].中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67.

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[10]周建华，李晓华，贝鹏剑，等.初诊2型糖尿病平均血糖波动幅度影响因素分析[J].医学研究杂志，2019，48（4）：88-91.

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Influence of real-time continuous glucose monitoring on blood glucose intervention effect in patients with diabetes mellitus

SONG Le-qin LIN Shao-zhi LIU Bing-guo GUO Min MA Li-min LI Xian-cai
Department of Internal Medicine,Weifang Endocrine and Metabolic Hospital,Shandong Province,Linqu 262600，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of real-time continuous glucose monitoring (CGM) on blood glucose intervention effect in patients with diabetes mellitus.Methods A total of 240 patients with diabetes mellitus who were hospitalized in Weifang Endocrine and Metabolic Hospital from February 2018 to May 2020 were selected as study subjects,and they were divided into the control group(n=120)and the observation group(n=120)by random number table method.Patients in both groups were given routine treatment of diabetes,including diet and exercise guidance,insulin injection,HbA1c detection,and wearing CGM for 4 days.The control group was given routine intervention,and the observation group was given targeted intervention according to CGM results.HbA1c level was detected again and CGM was worn for 4 days after 12 weeks.The blood glucose standard deviation(SD),mean amplitude of glycemic excursions(MAGE),mean blood glucose level (MG),fasting blood glucose (FBG),2 h blood glucose after breakfast (2 h BG),time of hyperglycemia,time of blood glucose ＞3.9 mmol/L and ＜10.0 mmol/L (TIR),time of hypoglycemia and HbA1c level were compared between the two groups.Results There were no significant differences in SD,MAGE,MG,FBG,2 h BG after breakfast,time of hyperglycemia,TIR,time of hypoglycemia and HbA1c between the two groups before intervention (P ＞0.05).There were no significant differences in SD,MAGE,MG,FBG,2 h BG after breakfast,time of hyperglycemia,TIR,time of hypoglycemia and HbA1c of the control group between after intervention and before intervention (P＞0.05).MAGE and 2 h BG after breakfast in the observation group after intervention were significantly lower than those in the control group,and TIR in the observation group after intervention was significantly longer than that in the control group,and the differences were statistically significant (P＜0.05).After intervention,the levels of MG,FBG and HbA1c in the observation group were lower than those in the control group,and the time of hyperglycemia in the observation group was shorter than that in the control group,and the differences were statistically significant (P＜0.05).There were no significant differences in SD and the time of hypoglycemia between the two groups (P＞0.05).The levels of MAGE,2 h BG after breakfast in the observation group after intervention were significantly lower than those before intervention,and TIR in the observation group after intervention was significantly longer than that before intervention,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The levels of MG,FBG and the time of hyperglycemia in the observation groups after intervention were shorter than those before intervention,and the level of HbA1c in the observation group after intervention was lower than that before intervention,and the differences were statistically significant (P＜0.05).There were no significant difference in SD and the time of hypoglycemia in the observation group after intervention and before intervention (P＞0.05).Conclusion Real-time CGM can reflect the changes of blood glucose in the blood glucose monitoring of diabetic patients.Through targeted intervention,blood glucose can be significantly reduced,fluctuation of blood glucose can be reduced,which can provide basis for clinical treatment and care.

[Key words]Real-time continuous glucose monitoring;Diabetes Mellitus;Blood glucose;Intervention effect

[基金项目]山东省潍坊市卫生健康科研项目（wfwsjk2019-239）

[作者简介]宋乐芹（1967-），山东临朐人，本科，副主任护师，研究方向：糖尿病护理和教育

（收稿日期：2020-09-04）